FORM REGISTRASI REKANAN

PROFIL PERUSAHAAN (COMPANY PROFILE)

Doc No : FR-LNRM-28
Revisi :1
Date : December 1,2013

*) Diisi dengan diketik

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan (Lampirkan Profile Company : _________________________________________
2. Alamat Perusahaan : _________________________________________
_________________________________________
3. Kode Pos : _________________________________________
4. No Telpon / Fax : _________________________________________
5. Email / Website : _________________________________________
6. Nama Group : _________________________________________
7. Bentuk Penanaman Modal : _________________________________________
8. Nama Bank (Lampirkan Referensi Bank) : _________________________________________
9. Jumlah Karyawan : _________________________________________
10. Contact Person : _________________________________________
a. Nama : _________________________________________
b. Jabatan : _________________________________________

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN

1. Akta Pendirian (Lampirkan)
a. Nomor Akta : _________________________________________
b. Tanggal : _________________________________________
c. Notaris : _________________________________________

2. Akta Perubahan Terakhir (Lampirkan)

a. Nomor Akta : _________________________________________
b. Tanggal : _________________________________________
c. Notaris : _________________________________________

C. PERIJINAN USAHA
1. Tanda Daftar Perusahaan – TDP (Lampirkan)
a. Nomor Pendaftaran : _________________________________________
b. Tanggal dikeluarkan : _________________________________________
c. Berlaku s/d tanggal : _________________________________________

2. Surat Ijin Usaha Perdagangan – SIUP (Lampirkan)

a. Nomor SIUP : _________________________________________
b. Tanggal dikeluarkan : _________________________________________
c. Golongan Usaha : _________________________________________
d. Bidang Usaha : _________________________________________
e. Jenis Kegiatan Usaha : _________________________________________
f. Jenis Barang / Jasa Utama : _________________________________________
g. Berlaku s/d tanggal : _________________________________________

3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan – SKDP (Lampirkan)

a. Nomor Pendaftaran : _________________________________________
b. Tanggal dikeluarkan : _________________________________________
c. Berlaku s/d tanggal : _________________________________________

4. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi – SIUJK (Lampirkan)

a. Nomor Pendaftaran : _________________________________________
b. Tanggal dikeluarkan : _________________________________________
c. Berlaku s/d tanggal : _________________________________________
D. SUSUNAN PENGURUS
1. Dewan Direksi / Pengurus
a. Nama Lengkap : _________________________________________
b. Jabatan : _________________________________________
c. Tanggal Menjabat : _________________________________________
d. Alamat : _________________________________________
e. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
f. Kewarga Negaraan : _________________________________________

a. Nama Lengkap : _________________________________________

b. Jabatan : _________________________________________
c. Tanggal Menjabat : _________________________________________
d. Alamat : _________________________________________
e. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
f. Kewarga Negaraan : _________________________________________

2. Dewan Komisaris / Pengawas

a. Nama Lengkap : _________________________________________
b. Jabatan : _________________________________________
c. Tanggal Menjabat : _________________________________________
d. Alamat : _________________________________________
e. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
f. Kewarga Negaraan : _________________________________________

a. Nama Lengkap : _________________________________________

b. Jabatan : _________________________________________
c. Tanggal Menjabat : _________________________________________
d. Alamat : _________________________________________
e. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
f. Kewarga Negaraan : _________________________________________

a. Nama Lengkap : _________________________________________

b. Jabatan : _________________________________________
c. Tanggal Menjabat : _________________________________________
d. Alamat : _________________________________________
e. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
f. Kewarga Negaraan : _________________________________________
E. PEMEGANG SAHAM
a. Nama Lengkap : _________________________________________
b. Alamat : _________________________________________
c. Tempat dan Tanggal Lahir : _________________________________________
d. Kewarga Negaraan : _________________________________________
e. Tanggal Mulai Kepemilikan : _________________________________________
f. Prossentase Saham : _________________________________________
F. PERPAJAKAN (Lampirkan)
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : _________________________________________
b. Nomor Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : _________________________________________
c. Surat Keterangan Terdaftar : _________________________________________
G. BIDANG USAHA
a. Kegiatan Usaha Pokok : _________________________________________
b. Kegiatan Usaha Lain : _________________________________________
c. Komoditi Utama : _________________________________________
d. Komoditi Lain : _________________________________________
e. Status Usaha : _________________________________________
f. Dukungan Usaha : _________________________________________
g. Jangkauan Pemasaran : _________________________________________
H. KEUANGAN
a. Modal Dasar : _________________________________________
b. Modal Ditempatkan : _________________________________________
c. Modal Disetor : _________________________________________
d. Total Aktiva : _________________________________________

* Lampiran Laporan Keuangan / Neraca Bulan ______________________________ Tahun ____________

I. LAIN-LAIN
a. Sistem Management Mutu : Ada / Tidak, No.Dokumen : ________________
b. Sistem Keselamatan Kesehatan Kerja : Ada / Tidak, No.Dokumen : ________________

Data Tambahan (Lampirkan) : ______________________________

a. Struktur Organisasi
b. Data Tenaga Ahli / Teknis PT / CV ______________________________
c. Data Mesin & Peralatan
d. Customer List / Rekomendasi
e. Product List
f. Surat Keagenan / Penunjukan (Jika Ada) Tanda tangan & Cap Perusahaan
g.
h.
Pas Fhoto Berwarna 2 X 3 : 1 lembar
Keanggotaan KADIN
(_____________________________)
i. Kebijakan Penerapan K3 Perusahaan
Direktur / Ketua / Perwakilan

SEMUA DOKUMEN DAN LAMPIRAN DIKIRIM KE :

PT. Krakatau Pipe Industries

DIVISI PROCUREMENT
Cq. Senior Officer PL & Warehousing
Jl. Amerika I - Kawasan Industri Krakatau
Cilegon – Banten 42435

SELEKSI : checked by :

Tanggal Diterima : _______________________

Tanggal Diperiksa : _______________________
Diperiksa Oleh : _______________________ approve by :
Status Rekanan : Baru / Daftar Ulang *)
No.Rekanan : _______________________
 PERSYARATAN / DOKUMEN PENUNJANG
Calon Vendor PT. Krakatau Pipe Industries

1. Form Permohonan Rekanan yang sudah diisi [Asli]

2. Sistem Kualitas yang sudah diisi,Stempel [Asli]
3. Surat Pernyataan, tanda tangan bermaterai [Asli]
4. Company Profiile [Copy]
5. Referensi Bank [Asli/Copy]
6. Akte Pendirian Perusahaan [Copy]
7. Akte Perudahan Perusahaan – jika ada [Copy]
8. Surat Tanda Daftar Perusahaan / STDP [Copy]
9. Surat Ijin Usaha Perdagangan / SIUP [Copy]
10. Surat Keterangan Domisili Perusahaan / SKDP [Copy]
11. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan / NPWP [Copy]
12. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak / SPPKP [Copy]
13. Surat Keterangan Terdaftar / SKT [Copy]
14. Laporan Keuangan / Laba-Rugi terbaru [Copy]
15. Struktur Organisasi Perusahaan berikut Nama [Asli/Copy]
16. Sertifikat Tenaga Ahli [Copy]
17. Produk Profile [Copy]
18. Corporate Policy [Copy]
19. Project Experience [Jika ada]
20. Pre Assesment Form [Copy]
21. Quality Policy [Copy]