JABATAN TENAGA KERJA SEMENANJUNG MALAYSIA

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

BORANG MAKLUMAT TEMPAT PEKERJAAN

BAHAGIAN A
(Sila lengkapkan maklumat dan tandakan X diruang kotak yang berkenaan)

(i) Nama majikan dan alamat pekerjaan:

_______________________________________________ No Tel :
_______________________________________________ No Faks :
_______________________________________________ Email :
_______________________________________________ No KWSP:
_______________________________________________ No PERKESO :

Nombor Daftar Perniagaan/Syarikat : ____________________________________________

Ahli HRDF: Ya Tidak

(ii) Alamat daftar syarikat:

(Jika berlainan daripada tempat bekerja)
_______________________________________________________________ No Tel :
_______________________________________________ No Faks :
_______________________________________________ Modal Berbayar (RM) :
_______________________________________________ Tarikh Mula Operasi :

(iii) Jenis Perusahaan/Sektor/Industri : ____________________________________________

(iv) Pemilikan Syarikat : Milik Tunggal Perkongsian Berhad

Sdn Bhd Koperasi Persatuan

(vi) Pemilikan Ekuiti : i) Malaysia : % ii) Negara Luar : %

(v) Nama dan jawatan orang yang boleh dihubungi dan memberi maklumat :

________________________________________

________________________________________
BAHAGIAN B

MAKLUMAT PEKERJAAN YA TIDAK

a) Menyediakan daftar pekerja

(Employee Details) di tempat pekerjaan?

Sekiranya tidak, dimana daftar pekerja disimpan: ____________________________________

b) Memberi satu salinan syarat-syarat perkhidmatan

(Appointment Letter) kepada pekerja

c) Memberikan penyata gaji (Pay Slip) kepada pekerja

d) I) Waktu Kerja Biasa (Normal Working Hours) : ____________ hingga ___________

ii) Waktu Rehat (Break) : ____________ hingga ___________

e) Sekiranya bekerja syif: I) Waktu Kerja Syif 1 : ____________ hingga ___________

Rehat (Break) : ____________ hingga ___________

ii) Waktu Kerja Syif 2 : ____________ hingga ___________

Rehat (Break) : ____________ hingga ___________

iii) Waktu Kerja Syif 3 : ____________ hingga ___________

Rehat (Break) : ____________ hingga ___________

f) Bilangan hari bekerja seminggu : ______________ hari

(Normal working days) : ____________ hingga ___________

g) Jumlah waktu kerja biasa @ Sehari : _____________ jam

Seminggu : _____________ jam

h) Kadar bayaran kerja lebih masa pada hari biasa : ______________________________

(Rate of pay for overtime work on normal working days)

MAKLUMAT BAYARAN GAJI

a) Tempoh gaji (wage period) : _____________ hingga ___________

b) Nyatakan tarikh bayaran gaji (Time of payment of wages) : ________________

c) Cara bayaran gaji: I) Tunai ii) Bank/ Sykt iii) Cek

(Cash) Kewangan

d) Kadar upah mengikut : Bulanan Mingguan Harian

Jam Komisen Piece rate

e) Jenis Potongan gaji (Deduction from wages):

Jenis Potongan Kadar Potongan (RM) No. Rujukan Permit Ketua Pengarah
KELAYAKAN CUTI

a) Cuti Rehat Mingguan : Ditetapkan Ditetapkan pada hari _____________________

(Rest Day)
Dijadualkan Roster disediakan YA TIDAK

b) Bayaran jika bekerja pada cuti rehat mingguan

1. Kerja Biasa ( Normal Hours ) : _______________________ ( kadar / rate )
2. Kerja lebih Masa ( Overtime ) : _______________________ ( Kadar / rate )

c) Cuti Kelepasan Am (Public Holiday)

Bilangan cuti am diberi : _______________________ hari
Nyatakan hari- hari kelepasan Am yang dipilih. (sila gunakan lampiran jika perlu)

a) _______________________________________ ___________ hari

b) _______________________________________ ___________ hari
c) _______________________________________ ___________ hari
d) _______________________________________ ___________ hari
e) _______________________________________ ___________ hari
f) _______________________________________ ___________ hari
g) _______________________________________ ___________ hari
h) _______________________________________ ___________ hari
i) ________________________________________ ___________ hari
j) _______________________________________ ___________ hari
k) ________________________________________ ___________ hari

d) Bayaran jika bekerja pada hari Kelepasan Am

I) Kerja Biasa ( Normal Hours ) : _______________________ ( kadar / rate )
II) Kerja lebih Masa ( Overtime ) : _______________________ ( kadar / rate )

e) Pemberian 5 hari cuti yang ditetapkan : YA TIDAK

f) Pemberian cuti tahunan : ________________________ hari

g) Pemberian cuti sakit : ________________________ hari

h) Pemberian cuti hospitalisasi : ________________________ hari

i) Pemberian cuti tambahan : ________________________

________________________
________________________
________________________
________________________

PERINTAH GAJI MINIMUM 2018 Patuh Tidak Patuh

• Kadar gaji yang dibayar : RM __________

PENGGAJIAN PEKERJA
 a) Adakah syarikat menggajikan Orang Kurang Upaya: YA TIDAK

b) Pemberian Cuti Bersalin (Maternity Leave) : _________________ hari / bulan

c) Elaun bersalin (Maternity Allowance) : YA TIDAK

d) Nama & Alamat Syarikat Insurans: ____________________________________________

(Jika Menggajikan Pekerja Asing) ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
No Polisi Insurans ____________________________________________

UMUR PERSARAAN MINIMUM : ________ tahun

KEMUDAHAN DAN FAEDAH YANG DIBERI KEPADA PEKERJA

a) Kemudahan tempat tinggal YA TIDAK

b) Tempat beribadat YA TIDAK

c) Kemudahan Perubatan YA TIDAK

d) Kemudahan Pengangkutan YA TIDAK

e) Pusat Asuhan Kanak-kanak YA TIDAK

BAHAGAN C

MAKLUMAT PEKERJA YANG DIGAJIKAN KOD NEGARA

01- Indonesia
02- Thailand
JAWATAN 03-Filipina
PEKERJA TEMPATAN PEKERJA ASING
04-India
Melayu Cina India Lain Bil Pekerja 05-Myanmar
06-Sri Lanka
L P L P L P L P Kod Negara Asing
07-Bangladesh
08-Pakistan
L P L P L P L P L P 09-Jepun
Pengurusan & 10-Vietnam
Pentadbiran 11-Kemboja
12-Nepal
Pekerja Profesional 13-British
Teknik/Penyelia 14-Australia
Perkeranian 15-Arab Saudi
Perkhidmatan/Jualan 16-US
17-Kanada
Pekerja Mahir 18- Lain-lain
Tidak Mahir (nyatakan)
Pekerja Am

JUMLAH
BAHAGIAN D : PENGESAHAN

ADALAH DENGAN INI SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS DENGAN SESUNGGUHNYA MENGISYTIHARKAN
BAHAWA

(i) Segala maklumat dan keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar.

(ii) Saya sesungguhnya faham sekiranya didapati butir yang diberikan tidak benar maka dengan ini;

(a) Pihak Jabatan Tenaga Kerja berhak membuat siasatan lanjut di premis tuan sekiranya didapati butir
yang diberikan meragukan ; dan

(b) Boleh dikenakan tindakan di bawah mana-mana undang-undang dan peraturan-peraturan berkaitan.

Nama Pemohon : _________________________________________

No. Kad Pengenalan : ________________________________________

Jawatan : ________________________________________

Tarikh : _________________________________________

Cop Rasmi Perniagaan :

 LAMPIRAN A

SALINAN DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG PERLU DISEDIAKAN:

1. Salinan Surat Perjanjian Perkhidmatan / Perjanjian Kolektif yang diberi kepada pekerja
yang digajikan (Peraturan 8, Peraturan-Peraturan Kerja 1957) bagi 2 orang pekerja tempatan
dan 2 orang pekerja asing.(*)

2. Salinan Penyata/Slip Gaji dan Komisen Pekerja (Peraturan 9, Peraturan-Peraturan Kerja

1957) bagi 2 orang pekerja tempatan dan 2 orang pekerja asing yang terlibat dengan kerja lebih
masa bagi tiga (3) bulan terkini. (*)

3. Salinan Rekod kedatangan atau ‘punch-card’ bagi 2 orang pekerja tempatan dan 2 orang
pekerja asing mengikut penyata gaji di atas. (*)

4. Salinan ”payroll summary” bagi SEMUA pekerja yang digajikan bagi tiga (3) bulan terkini.

5. Salinan Senarai Cuti Umum bagi tahun 2021 yang digazettekan oleh syarikat (Seksyen 60D
Akta Kerja 1955)

6. Salinan Rekod cuti tahunan (Seksyen 60E, Akta Kerja 1955) dan cuti sakit (Seksyen 60F, Akta
Kerja 1955) bagi 2 orang pekerja tempatan dan 2 orang pekerja asing. (*)

7. Salinan penyata KWSP dan PERKESO bagi bulan terkini

8. Salinan rekod Daftar Bersalin untuk 1 orang pekerja wanita (terkini)

9. Salinan Corporate Information / SSM syarikat.

* Sila sediakan dokumen-dokumen di atas (item no. 1, 2, 3 & 6) untuk pekerja

yang sama yang bergaji di bawah RM2,000.00 dan ada melakukan kerja lebih
masa

* Sila kembalikan dokumen-dokumen di atas melalui emel :

Email: ___________________________________________

Sebelum : ________________________________________

Dan menghantar satu salinan ‘hard copy’ ke Alamat :

Pejabat Tenaga Kerja Subang Jaya

Lot B210 & C208, Tingkat 2,
Wisma Consplant 2, No. 7 Jln SS16/1,
47509 Subang Jaya, Selangor