Page 1 of 5

(Borang D)
Wanita Bekerja Malam

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

PENGECUALIAN SEKATAN KERJA MALAM BAGI
PEKERJA-PEKERJA PEREMPUAN

Kepada:

Ketua Pengarah Tenaga Kerja /

Pengarah Tenaga Kerja Negeri /
Penolong Pengarah Tenaga Kerja Kanan *

Tuan,

Permohonan Untuk Mendapatkan Pengecualian Sekatan Kerja Malam

Permohonan Baru

Permohonan Pembaharuan (renewal). Jika permohonan pembaharuan, nyatakan

nombor permit dahulu : _____________________

(Tandakan (X) mana yang berkenaan)

A. MAKLUMAT MAJIKAN

1. (a) Nama Majikan :

(Sertakan senarai alamat/anak-anak syarikat (jika ada) dalam lampiran yang berasingan)

_________________________________________________________________

(b) Alamat Majikan :

_________________________________________________________________

(c) No. Telefon : ___________________________________

(d) Alamat e-mail : ___________________________________

(e) No. Fax : ___________________________________

(f) Nama Pegawai berkaitan

Yang boleh dihubungi : ___________________________________

2. Jenis perusahaan dan pengeluaran :

_____________________________________________________________________________
 Page 2 of 5

3. Jumlah tenaga kerja sekarang :

Warganegara
Tempatan Asing Jumlah
Jantina
Lelaki

Wanita

JUMLAH

B. MAKLUMAT MENGENAI PERMOHONAN

Syif Tetap Syif Bergilir

(Tandakan (X) mana yang berkenaan)

4. Waktu kerja dan masa rehat setiap syif sekarang : 4.(i)

Waktu kerja dan masa rehat sekarang.

Waktu Kerja Setiap Syif Masa Rehat

Syif Pertama : _________ hingga _________ __________ hingga __________

Syif Kedua : _________ hingga _________ __________ hingga __________

Syif Ketiga : _________ hingga _________ __________ hingga __________

4. (ii) Waktu kerja dan masa rehat yang dicadangkan (jika berlainan dari atas) :

Waktu Kerja Setiap Syif Masa Rehat

Syif Pertama : _________ hingga _________ __________ hingga __________

Syif Kedua : _________ hingga _________ __________ hingga __________

Syif Ketiga : _________ hingga _________ __________ hingga __________

 Page 3 of 5

5. Cuti Rehat Mingguan :

Sekarang Dicadangkan

(i) Jumlah hari bekerja seminggu : ______________ ________________

(ii) Cara pemberian cuti : _______________ ________________

rehat mingguan (contohnya
diberi secara bergilir-gilir/
ditetapkan/dijadualkan.

6. Butir-Butir Mengenai Pekerja Syif :

(i) Jumlah pekerja perempuan

Yang akan bekerja syif : __________ orang

(ii) Jawatan dan bilangan pekerja

Perempuan yang akan bekerja syif :

Purata Pendapatan
Purata Gaji Pokok Kasar (Gross
Jawatan Bilangan Harian/Bulanan Income)
(RM) harian/bulanan
(RM)

_________________ __________ _________________

_________________ ___________ _________________ __________________

_________________ ___________ _________________ _________________

_________________ __________ _________________ _________________

_________________ ____________ ________________ _________________

7. Kadar Elaun Syif :

Sekarang Dicadangkan

(i) Syif Kedua : ___________________ _______________________

(ii) Syif Ketiga : ___________________ _______________________

 Page 4 of 5

8. Kemudahan Pengangkutan :

(i) Adakah pekerja syif disediakan

Pengangkutan percuma : Ya / Tidak

(ii) Jika ya, nyatakan cara pengangkutan yang disediakan :

_________________________________________________________

(iii) Jika tidak, nyatakan elaun pengangkutan yang dibayar kepada

pekerja syif :

(a) RM _________________________ per syif/sehari atau

(b) RM _________________________ sebulan

9. Perjanjian Bersama :

Ada / Tidak

Jika ada, nyatakan kadar elaun pengangkutan yang telah dipersetujui :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Sebab-sebab permohonan :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Cadangan tarikh permulaan kelulusan oleh majikan :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Tempoh kelulusan yang dikehendaki :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 Page 5 of 5

C. PENGAKUAN MAJIKAN :

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam Borang ini
adalah betul dan benar belaka.

Tarikh :
Tandatangan Majikan

Nama:
Jawatan:
Cop Syarikat/Majikan:

* Potong mana yang tidak berkenaan