FORMULIR MODAL USAHA

DATA DIRI
1. Nama Lengkap : ___________________________________________________
2. Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Alamat Tinggal ___________________________________________________
Alamat Sesuai KTP ___________________________________________________
______________________Kota :________________________
4. No. HP : ______________________E – mail : _____________________
5. Jenis Kelamin : ___Laki-Laki____Perempuan___________________________
6. Jenis Usaha : ___________________________________________________
7. Lokasi Usaha : ___________________________________________________
Kec. : _________________Kab/Kota : ____________________
Website Usaha : _____________________________________

Kelengkapan Berkas yang wajib dilampirkan :

1. Fotocopy KTP. KSK & Kartu Gakin (Jika ada)
2. Kuitansi Pembayaran Kredir (Jika ada)
3. Fotocopy Legalitas usaha (Jika ada)
4. Foto Produk dan lokasi usaha (Sektor produksi/perdagangan)

___________________________2021

Pemohon

_______________________________
(Nama Jelas & Tanda Tangan)

1
 DATA USAHA

1. Kriteria Usaha : Produksi Jasa Ternak

2. Tahun berdiri : __________________
3. Modal awal : Rp._______________
4. Asal Modal : Tabungan Sendiri Patungan Pinjam Saudara Pinjam Bank/Koperasi
5. Jika Pinjam di Bank atau Koperasi
- Jenis Bank :
a. Syariah Akad yang digunakan_____________Besaran Nisbah_____
b. Konvensional Besaran Bunga_____%
- Jenis Koperasi :
a. Syariah Akad yang digunakan_____________Besaran Nisbah_____
b. Konvensional Besaran Bunga_____%
6. Nilai taksiran asset usaha Rp______________________________(per____/____/20__)
7. Tenaga kerja yang terlibat dalam usaha _____ orang
8. Estimasi omset harian : Rp. ____________________
9. Jika sektor produksi
- Bahan baku Produk :
10. Legalitas usaha yang dimiliki : UD CV Tidak Ada
11. Legalitas Produk : PIRT/DEPKES BPOM Halal Tidak Ada
12. Motif Usaha :
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
13. Model pemasaran dan Distribusi Produk/Jasa :
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________
14. Kendala pemasaran yang dihadapi :
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
15. Laporan Keuangan : Ada Tidak
16. Apakah anda tergabung dalam komunitas atau jaringan/kelompok usaha : Ada Tidak
17. Jika “ Ya “ Sebutkan komunitas atau jaringan usaha anda :
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
18. Pernahkah mendapat bantuan (hibah) pendukung usaha : Pernah Tidak
19. Jika “Pernah” sebutkan dari lembaga/instansi mana :_____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20. Pernahkah mengikuti pelatihan wirausaha : Pernah Tidak
21. Jika “Pernah” sebutkan pelatihan yang pernah diikuti :

22. Berapakah pengeluaran rutin per hari dari usaha anda : Rp. _______________________
23. Sebutkan untuk keperluan apa saja pengeluaran tersebut :
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
2
DOKUMENTASI USAHA