PERSATUAN USAHAWAN KELAPA MALAYSIA

VISTA LAVENDER, D-3-7 KINRARA 3 PUCHONG 47100 SELANGOR

Email : kelapamsia@gmail.com/012-2837346/010-2812484

BORANG PENDAFTARAN AHLI

1) BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh : Sila lekatkan

gambar di sini

(Tulis dengan HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan (MyKAD) : Bangsa :

Bumiputra Bukan Bumiputra

No. Tel. Bimbit / No. WhatsApp :

Alamat e-mail :

Alamat Rumah, Poskod, Bandar, Negeri:

Kelulusan Akademik, Nyatakan :

Taraf Perkahwinan :
Bujang Kahwin Duda/janda

Pekerjaan sekarang, nyatakan :

Kemahiran : _____________________________________________________________________________________________
iyh/keahlianPUKM/mei2021 Page 1 of 3
2) MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM INDUSTRI KELAPA
( Tandakan (√) dalam kotak yang berkaitan )

BIL SOALAN JAWAPAN

Pembekal, nyatakan produk;

__________________________________________________________

Peniaga, nyatakan jenis perniagaan;

______________________________________________________________________

Penanam kelapa, nyatakan;

Apakah penglibatan anda
1 ______________________________________________________________________
dalam industri kelapa?

Sedang merancang untuk menceburi industri

ini?
______________________________________________________________________

Lain-lain, nyatakan;
__________________________________________________________

Apa yang menarik anda

2
untuk menceburi bidang ini?

i) Sudah berapa lama anda mengusahakannya;

________________________________________________________________

ii) Berapa luas kawasan tanaman;

_______________________________________________________________
Jika anda seorang penanam
3
kelapa,
iii) Status tanah, tanah sendiri atau disewa;
______________________________________________________________

iv) Jenis kelapa yang ditanam;

______________________________________________________________

Nyatakan masalah yang anda

4
hadapi.

iyh/keahlianPUKM/mei2021 Page 2 of 3
 PENGESAHAN AHLI

Saya _______________________________________________________________________________________________
no. k/p ______________________________________________________ memohon untuk menjadi ahli
Persatuan Usahawan Kelapa Malaysia (PUKM). Bersama ini disertakan yuran
pendaftaran sebanyak RM100.
Saya menyedari bahawa sebagai seorang ahli, saya adalah tertakluk kepada
segala peraturan dan dasar PUKM.

Tanda tangan: ____________________________________ Tarikh: ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Untuk Kegunaan Pejabat

TARIKH PENDAFTARAN:

NO. RESIT YURAN PENDAFTARAN:

NO. AHLI PUKM:

NAMA PENDAFTAR:

______________________________________________________________________________________

Tanda tangan: ____________________________________ Tarikh: ____________________________

DISAHKAN OLEH:

____________________________________________________________________________________

Tanda tangan: ____________________________________ Tarikh: ____________________________

ACC. NO. PERSATUAN USAHAWAN KELAPA MALAYSIA (PUKM);

5648 3841 5276 MAYBANK

iyh/keahlianPUKM/mei2021 Page 3 of 3