FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN SERTIFIKASI MEDIATOR

TAHUN 2022

Nama Lengkap ________________________________

(dituliskan dalam
sertifikat, boleh ______________________
menggunakan gelar) ________________________________
______________________
Nomor KTP ________________________________
______________________
Jenis Kelamin ☐L ☐P

Tempat, Tanggal Lahir _____________________________ ☐☐ / ☐☐ / ☐☐☐☐

Alamat Domisili ________________________________

______________________
_____________________________ Kab./
Kota _______________

Prov. ___________________________ Kode pos ☐☐☐☐☐

No.Handphone/ ________________________________
Whatsapp
E-mail ________________________________
______________________
Social Media (FB, IG, ________________________________
Twitter, dll) ______________________
________________________________
______________________

1 | Formulir Pendaftaran Sertifikasi Mediator PURAKA

Pendidikan

Tingkatan Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun

Pekerjaan ________________________________
______________________
Nama Kantor ________________________________
______________________
Alamat Kantor ________________________________
______________________
______________________ Kab./ Kota
______________________

Prov. ___________________________ Kode pos ☐☐☐☐☐

Telepon Kantor
☐☐☐☐ - ☐☐☐☐☐☐☐☐☐
Keahlian Isu Konflik ☐ Keluarga ☐ Sumberdaya Alam

☐ Sosial ☐ Bisnis

☐ Keuangan ☐ Ketenagakerjaan

☐ Publik ☐ Lainnya ________________

Pengalaman menangani konflik/ kasus

_______________________________________________
_______________________________________________
________________________________

2 | Formulir Pendaftaran Sertifikasi Mediator PURAKA

Pelatihan relevan yang pernah diikuti
_______________________________________________
_______________________________________________
________________________________
Pas foto terbaru background merah : (ukuran 4x6 soft file)

Catatan:
1. Penulisan nama dilakukan sesuai ijasah/akta kelahiran.
2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin.
3. Formulir disampaikan dengan menyertakan:
a. Scan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku disampaikan melalui
email puraka.official@gmail.com;
b. Pas foto/ soft file foto terbaru berlatar belakang merah disampaikan
melalui email puraka.official@gmail.com;
c. Bukti Transfer/Pembayaran investasi pelatihan (Asli) dikirimkan dan
dikonfirmasi kepada Puri (0821 1482 4046)
4. Pembayaran di transfer melalui Bank BNI atas nama Pusat Hukun dan
Resolusi Konflik 133.182.0486
5. Informasi teknis terkait pelaksanaan pelatihan akan disampaikan
maksimum H-1 minggu sebelum pelatihan dilaksanakan

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

● Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua
dokumen pendukung yang disampaikan sehubungan dengan pendaftaran
ini adalah benar;
● Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas
informasi dan dokumen yang saya sampaikan, saya bersedia untuk
menerima sanksi yang dijatuhkan PURAKA sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

___________ ,_________________________ 2022

Hormat saya,

____________________
(Nama Lengkap)

3 | Formulir Pendaftaran Sertifikasi Mediator PURAKA