FORMULIR SELEKSI CALON PASKIBRAKA

TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2020

diisi lengkap menggunakan huruf kapital dan tinta hitam

Klasifikasi Hasil : [ Lolos ] [ Tidak Lolos ]

(diisi petugas) Foto 4 x 6

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : __________________________________________

Panggilan : __________________________________________

Tempat, Tgl Lahir : __________________________________________

Agama : __________________ Gol. Darah : ___________

Tinggi Badan : __________________ CM Berat Badan : ___________ KG

E – mail (wajib diisi) : ________________________ Nomor HP : ___________________________

Alamat Rumah (sesuai KK) : __________________________________________________________________

RT. __________ RW. __________ Kode Pos. ______________

Telp. _______________ Kota/Kab *) : ___________________

Asal Sekolah : Nama Sekolah : _____________________________________________

Organisasi yang diikuti
Lomba yang pernah diikuti
Alamat Sekolah : _____________________________________________
_____________________________________________
: Nama Organisasi Jabatan Tahun
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
: Nama Lomba Hasil / Prestasi Tahun
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
____________________ _____________________ _____________
IDENTITAS ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah : ______________________________________________

Nama Lengkap Ibu : ______________________________________________

Pekerjaan Ayah : ______________________________________________

Tempat Bekerja : ________________________________________________________

Pekerjaan Ibu : ________________________________________________________

Tempat Bekerja : ________________________________________________________

Alamat Orang Tua : ________________________________________________________

RT. ________ RW. _______ No. ______ Kode Pos. ______________

Telp. _____________________ Kota/Kab *) : __________________

INFORMASI KONTAK

Orang yang pertama kali harus dihubungi apabila terjadi suatu kegawatan/musibah :

Nama Lengkap : ________________________________________

Status Hubungan Keluarga : ________________________________________

Alamat : ________________________________________

RT. ______ RW. ______ No. ______ Kode Pos. _________________

Telp. _________________________ Kota/Kab : _________________

Nomor HP : ________________________________________

PERNYATAAN
Data yang saya isikam diatas adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Indramayu,
Orang Tua Yang Menyatakan

______________________ ___________________

Mengetahui,
Kepala Sekolah

_________________________
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu | 1) Khusus Putri | 2) Isikan sesuai yang dipakai
 SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali * dari :

Nama : .......................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
…………………..................................................................................................
Asal sekolah : .......................................................................................................................

Mengijinkan dan mendukung penuh putra/putri* kami yang telah terpilih oleh sekolah untuk:
1. Mengikuti proses seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Indramayu.
2. Mengikuti dan menjalani setiap tahapan pemusatan pendidikan dan pelatihan yang dijadwalkan oleh
penanggung jawab kegiatan Paskibraka Tahun 2020 apabila putra/putri* kami terpilih sebagai anggota
Paskibraka.

Demikian surat ijin dan dukungan ini kami buat sebagai bentuk dukungan terhadap putra/putri* kami. Terima kasih.

menyanggupi, mengijinkan,
Calon Paskibraka Orang Tua/Wali*

Materai 6000

--------------------------------------- ---------------------------------------

* Coret yang Tidak Perlu

 SURAT PERNYATAAN PESERTA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________________

Asal Sekolah : _________________________________ Kelas : __________

Alamat : _________________________________________________

__________________________________________________

Dengan ini siap menjalani seluruh tahapan Kegiatan Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Indramayu
Tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Indramayu.

Apabila saya tidak menaati, mengikuti, menjalai atau lalai dalam kegiatan ini tanpa alasan yang dapat
dipertanggung jawabkan, maka saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan membuat surat
pengunduran diri yang ditandatangani orang tua dan sekolah.

Indramayu,………………………………. 2020

Hormat Saya,

Materai 6000

______________________
Nama Peserta : _______________________ Nomor Peserta : ______________
Asal Sekolah : _______________________ Tinggi Badan : ______________
Jenis Kelamin : _______________________ Berat Badan : ______________

* Diperiksa oleh petugas

TIDAK
NO. KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan
3. Surat Izin Orang Tua
4. Surat Keterangan Sehat
( Dokter Pemerintah )
5. Pas Foto 4x6 ( 2 Lembar )
6. Surat Rekomendasi Sekolah
7. Salinan Laporan Penilaian Siswa / Rapot ( Semesater 1)
8. Map Merah / Kuning Cap Biola
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

* Boleh Melampiran Sertifikat Prestasi

* Background Foto :
- Laki-laki dan Map = Merah
- Wanita dan Map = Kuning

Tanda Tangan Petugas

___________________