PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

JalanPasundanNomor 49 GarutTlp/ Fax. (0262) 238135
Email : disporagarut@gmail.com
Garut, 19Januari 2018
Nomor : 005/ 105 - Dispora Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Seleksi Calon Pasukan ............................................................
: Pengibar Bendera Pusaka Tahun 2018 Di
Tempat

Dalam rangka mempersiapkan pelaksanaan program Pemusatan Latihan Pasukan

Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Garut Tahun 2018,
dengan hormat kami sampaikan sebagai upaya peningkatan kualitas pelaksanaan
Kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA di Tingkat Kabupaten Garut dan Pelaksanaan
Kegiatan Pemusatan Latihan PASKIBRAKA di Tingkat Kabupaten Garut, bersama ini
kami sampaikan hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut akan
dilaksanakan pada Tanggal 23 s.d 25Maret2018. Tempat Pelaksanaan Seleksi
di Gedung Pendopo Garut;
2. Pendaftaran dan Pengiriman Berkas Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA
Tingkat Kabupaten Garut dari tanggal 29Januari2018, pendaftaran dan
pengiriman berkas di Sekretariat Purna PASKIBRAKA Indonesia (PPI) Kab.
Garut dan ditutup pada Tanggal 9Maret2018 pukul 15.00, SMA/SMK dan
Sederajat Negeri/ Swasta yang tidak mengirimkan sampai dengan batas waktu
yang ditetapkan dianggap tidak mengirimkan utusan;
3. Setiap Sekolah mengirimkan Minimal 2 (dua) orang calon PASKIBRAKA
terbaik hasil Seleksi Tingkat Sekolah;
4. Calon peserta PASKIBRAKA tingkat Kabupaten harus memenuhi persyaratan
dan ketentuan sebagaimana terlampir sesuai dengan Peraturan Menteri Pemuda
dan Olahraga Republik Indonesia Nomor 0065 Tahun 2005 Tentang
Penyelenggaraan Kegiatan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka
(PASKIBRAKA);
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk melaksanakan ketentuan
tersebut diatas.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

KepalaDinasPemudadanOlahragaKabupatenGarut

Drs. KUSWENDI, M.Si

Pembina UtamaMuda/ IV c
NIP. 19620308 198803 1 005
Lampiran 1
Nomor Surat : 005/ 105 - Dispora
Tanggal : 9Januari 2018
KETENTUAN – KETENTUAN
1. Calon Peserta PASKIBRAKA Tahun 2018 adalah :
a. Siswa/siswi SMA/SMK dan Sederajat;
b. Siswa/siswi SMA/SMK dan Sederajat, pada saat seleksi duduk dikelas 1 (Kelas X); Dan
pada Tanggal 17 Agustus 2018 duduk dikelas 2 (Kelas XI);
c. Tinggi Badan, Putra minimal 168 cm dan maksimal 180 cm dan untuk Putri minimal
161 cm dan maksimal 175 cm;
d. Berkepribadian dan Berakhlak mulia, dibuktikan dengan surat keterangan dari Sekolah;
e. Tegak dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O atau X), serta sehat jasmani dan
rohani, terutama Gigi, Kulit dan Mata, yang dinyatakan General Chek Up satu Bulan
terakhir dari Dokter Rumah Sakit Daerah Setempat.
f. Penampilan Segar, gembira, simpatik dan menarik;
g. Belum pernah menjadi Peserta Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA);
h. Menguasai Seni Budaya Daerah yang diwakili;
i. Lulus Seleksi dari Tingkat Sekolah;
j. Mendapatkan Surat Ijin tertulis dari orangtua dan sekolah;
k. Aktif mengikuti kegiatan ektrakurikuler dan kegiatan kemasyarakatan;
l. Nilai raport diatas nilai rata-rata kelas;
m. Diutamakan memiliki kemampuan berbahasa inggris aktif (lisan maupun tulisan);
n. Untuk wanita atas dasar keyakinan diperbolehkan menggunakan Jilbab.
o. Terdaftar mengikuti Pelatihan Paskibra Garut (PAGAR di Utamakan )
p. Setelah di nyatakan Lulus, wajib mengikuti PUSDIKLATSAR Paskibra Garut Tingkat
Kabupaten;
2. Pengiriman Biodata Calon PASKIBRAKA :
Calon peserta Seleksi PASKIBRAKA harus mengisi formulir biodata sesuai pada Lampiran 3
dan dikirim ke Bidang Kepemudaan Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Garut
menggunakan Map warna Biru, ditulis BERKAS SELEKSI PASKIBRAKA sebelah KIRI
ATAS, formulir biodata dibuat rangkap 2 (dua) dengan dilampiri:
a. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar menggunakan pakaian sekolah
dengan latar belakang berwarna merah;
b. FC Kartu Pelajar 2 (dua) lembar;
c. FC STTB terakhir 2 (dua) lembar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
d. FC Raport 2 (dua) lembar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
e. Surat keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Daerah setempat yang menyatakan peserta
tidak memiliki penyakit Kronis, 2 (dua) rangkap;
f. Surat Ijin dari orangtua 2 (dua) rangkap;
g. Surat Ijin dari Sekolah 2 (dua) rangkap;
h. Untuk berkas persyaratan Putra dimasukan ke dalam map Warna Merah, untuk Putri map
Warna Kuning.
3. Waktu Pengiriman :
Pengiriman Biodata dan Berkas persyaratan lainnya harus sudah dikirimkeSekretariat Purna
Paskibraka Indonesia (PPI) Kabupaten Garut, Paling lambat tanggal 10 Maret2018. (berkas
akan diverifikasi mulai tanggal 11 s.d 15 Maret2018, mohon untuk tidak terlambat
mengumpulkan berkas)
4. Lain-lain :
a. Panitia akan mengembalikan ke sekolah asal Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA, apabila
Calon Peserta tidak memenui persyaratan sebagaimana tersebut pada lampiran,
b. Panitia tidak akan menerima berkas pada saat Seleksi.
c. Hubungi Sekretariat Purna Paskibraka Indonesia (PPI) Kabupaten Garut ntuk informasi
lebih lanjut

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Garut

Drs. KUSWENDI, M.Si

Pembina UtamaMuda/ IV c
NIP. 19620308 198803 1 005
Lampiran 2
Nomor Surat : 005/ 105 - Dispora
Tanggal : 9Januari 2018

SURAT IJIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Drs. Anang Setiana, M.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 05 Mei 1960
NIP/NIK : 19600505 198803 1 011
Alamat Sekolah : Jalan Raya Cieurih Cikelet
No. Telp/ Fax Sekolah : 0262-2523156 / 081321669101(Waka. Bidang Kesiswaan)

Kepala Sekolah dari :

Nama Murid/Anak Didik : Rendi Bragi
Umur : 15 Tahun
Asal Sekolah : SMK Negeri 5 Garut
Alamat Rumah : Kp. Cimangke RT/RW 003/004, Desa Cijambe, Kec. Cikelet, Kab.
Garut

Sesuai dengan Surat Undangan Peserta Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut tahun 2018
Nomor : 005/105- Dispora, tanggal 9 Maret 207, Sebagai Kepala Sekolah dari calon Peserta Seleksi
PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut menyatakan Bahwa saya :
1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut Tahun 2018 dan mengikuti
seluruh rangkaian kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut Tahun 2018;
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 07 Maret 2018

Yang menyatakan,

Drs. Anang Setiana, M.Pd.

NIP. 19600505 198803 1 011
Lampiran 4
Nomor Surat : 005/ 105 - Dispora
Tanggal : 9 Januari 2018

SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :

Orang Tua/ Wali dari,

Nama Murid/Anak Didik :
Umur :
Asal Sekolah :
Alamat Rumah :

Sesuai dengan Surat Undangan Peserta Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut tahun 2018
Nomor : 005/105- Dispora, tanggal 9 Maret 207, Sebagai Kepala Sekolah dari calon Peserta Seleksi
PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut menyatakan Bahwa saya :
1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut Tahun 2018 dan mengikuti
seluruh rangkaian kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut Tahun 2018;
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................................2018
Yang menyatakan,

...................................................
Lampiran 5
Nomor Surat : 005/ 105 - Dispora
Tanggal : 9 Januari 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Rendi Bragi
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 13 februari 2002
Agama : Islam
Sekolah : SMK Negeri 5 Garut
Alamat : Kp. Cimangke RT/RW 003/004, Desa Cijambe, Kec. Cikelet, Kab. Garut
Sesuai dengan Surat Undangan Peserta Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut tahun 2018
Nomor : 005/105- Dispora, tanggal 9 Maret 207, Sebagai calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA
Tingkat Kabupaten Garut menyatakan Bahwa saya :
1. Pada waktu seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut duduk di kelas X;
2. Bersedia mengikuti Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Garut tahun 2018 dari tanggal 7
s.d 9 April 2018;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 07 Maret 2018

Mengetahui :
Kepala Sekolah
Yang menyatakan,
SMK Negeri 5 Garut

Drs. Anang Setiana, M.Pd. Rendi Bragi

NIP. 19600505 198803 1 011
Lampiran 6
Nomor Surat : 005/ 105 - Dispora
Tanggal : 9 Januari 2018

JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI CALON ANGGOTA PASKIBRAKA

TINGKAT KABUPATEN GARUT TAHUN 2018

Hari : Jumat s/d Minggu

Tanggal : 7 s/d 9 April 2018
Waktu : Pukul 06.00 WIB s.d 07.00 WIB
Kegiatan : Daftar Ulang Peserta
Tempat : Campus 1 STIE Yasa Anggana Garut
: Jalan Otista No. 278 Sukagalih, Kec. Tarogong Kaler Kab. Garut

Catatan Penting :
1. Kegiatan
 Kegiatan Seleksi Calon PASKIBRAKA akan dimulai pada Pukul 08.30 WIB dengan
Agenda Pertama Tes Postur, test tulis + PSIKOTES;
 Mohon Kepada Peserta untuk Hadir tepat pada waktunya sesuai dengan Jadwal Daftar
Ulang Peserta pada hari Jumat, apabila terlambat tidak ada toleransi Tes Susulan.
2. Perlengkapan peserta seleksi PASKIBRAKA
a. Hari Pertama
Tes Postur, test tulis + PSIKOTES
 PSAS Lengkap
 ATK + Stand Book
 Bawa Sarapan (Roti+air mineral)
b. Hari Kedua
Jas dan PBB
 Celana Olahraga
 Air Mineral
c. Hari Ketiga
Pantohir
 Perlengkapan Kesenian
 PSAS Lengkap
 Putra (Celana Pendek)
 Putri (Leging)
 Kaos Putih