PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

KECAMATAN ...............
DESA ...........................
Alamat : .................... Kode Pos : 25391

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /KD- / IX - 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................., Kecamatan .............
Kabupaten Kepulauan Mentawai dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : JONI MARPEN PURBA

Tempat tanggal lahir : Bahkapul, 12 Februari 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Selatan Jaya KM 37

Adalah benar warga/Penduduk Desa .............. yang berdomisili di Dusun ...................

Kecamatan Pagai Selatan Kabupaten Kepulauan Mentawai.
Surat Keterangan domisili ini diberikan untuk keperluan : Pembuatan Akta Notaris Pendidikan
Ketrampilan Berbasis Masyarakat ( PKBM ) Kecamatan Pagai Selatan, Kabupaten Kepulauan
Mentawai Propinsi Sumatera Barat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala Desa .....................,

( ........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
KECAMATAN PAGAI UTARA
DESA SAUMANGANYA
Alamat : Saumanganya Kode Pos : 25391

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / KD – SMN / - 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Saumanganya, Kecamatan Pagai Utara Kabupaten kepulauan
Mentawai dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Agama :
Alamat :

Adalah benar warga /penduduk Desa Saumanganya yang berdomisili di Dusun :

Desa Saumanganya kecamatan Pagai Utara Kabupaten Kepulauan Mentawai.
Surat keterangan Domisili ini diberikan untuk keperluan :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala Desa Saumanganya,

TASMIN SAOGO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
KECAMATAN PAGAI UTARA
DESA SAUMANGANYA
Alamat : Saumanganya Kode Pos : 25391

Saumanganya, 2015

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kabupaten Kepulauan Mnetawai
Di -
Tuapejat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 470 / / Sekdes – 2015

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima :

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.

Penerima Pengirim
a/n : Kepala Desa saumanganya
Sekretaris Desa

......................... MULYADI
 NIP.196901102009061002

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

KECAMATAN PAGAI UTARA
DESA SAUMANGANYA
Alamat : Saumanganya Kode Pos : 25391

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA

Nomor : 101 / KD – SMN / - 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Saumanganya, kecamatan pagai Utara Kabupaten
Kepulauan Mentawai menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa :

SUAMI. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ISTERI. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.1. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.2 NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.3. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

ANAK.4. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.5. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.6. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.7. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.4. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
ANAK.5. NAMA :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat
ORANG TUA LAKI-LAKI :
IBU :
ORANG TUA LAKI-LAKI :
IBU :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Kepala Desa Saumanganya

TASMIN SAOGO, S.Pd