Surakarta, _____________________ 2020

Yth. D e k a n
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________
NIM : _______________________
Program Studi : __________________________________
Jumlah UKT : _______________________

Bermaksud mengajukan dispensasi UKT (Keringanan UKT/Pembebasan UKT

semester Agustus 2020 – Januari 2021/Penurunan grade UKT mulai semester
Agustus 2020 – Januari 2021) karena :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Berikut saya sertakan pula scan berkas pendukung permohonan dispensasi UKT,
antara lain :
1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu
Program Keluarga Harapan/Kartu Indonesia Sehat
3. Kartu Rencana Studi Semester Februari – Juli 2020
4. Bukti Bayar UKT (Print dari sistem : siakad.uns.ac.id)
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua di atas Meterai Rp. 6.000,00 atau struk
gaji orang tua bagi yang PNS/TNI/Polri/Perusahaan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih.

Orang tua Mahasiswa

( ______________________________ ) ( ______________________________ )

Mengetahui,
Ketua RT.

( _____________________________ )
 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N ama : ______________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________

Menerangkan bahwa, nama tersebut di bawah ini :

Nama : ______________________________________
NIM : ______________________
Program Studi : ______________________________________
Semester : ______________________
No. HP/WA Aktif : ___________________________
Jumlah UKT : Rp. _______________________

Adalah benar-benar anak kami, dan saya menyatakan bahwaPenghasilan dari

pekerjaan saya sebagai ____________________________ di _______________________________,
selama 1 (satu) bulan adalah sebesar Rp. ______________________________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

_________________, _____________________ 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,00

______________________________