Nomor Pendaftaran : ______________________________________________
Nama Calon Siswa : _________________________________________(L/P) Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________ Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________ Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________ Alamat Rumah : ______________________________________________ : ______________________________________________ Asal Sekolah : ______________________________________________ Jumlah NEM/STL : ______________________________________________ Mojosari, __________________2020 Mengetahui, Orang Tua Calon Siswa/Santri
_______________ _________________ Nama Terang Nama Terang