SURAT P ERNYATAAN ORANG TUA

PPDB SMAN PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________, ________________________
NIK : _______________________________
Nomor KK : _______________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________

Nomor kontak HP : _______________________________

Adalah orang Tua/wali dari calon siswa/pendaftar :

Nama : _________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________, ________________________
NISN : _______________________________
NIK : _______________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________
Asal Sekolah : _________________________________________________

Yang mendaftar di :
SMAN : __________________________________________________
Jalur Pendaftaran :  Zonasi  Afirmasi
 Perpindahan  Prestasi
Beri tanda X pada salah satu sesuai jalur pendaftaran

Dengan surat ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara hukum
terhadap kebenaran atas semua dokumen juga data anak saya yang telah
diinput/diupload ke dalam system pendaftaran PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar/tidak
sesuai/dokumen yang dimaksudkan tersebut ternyata palsu, maka saya siap
menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku dan bersedia jika anak saya tersebut
dikeluarkan dari satuan pendidikan dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

____________,____________2020
Orang Tua/wali

Materai
Rp 6.000

(_____________________________)