Lampiran I

BIODATA PESERTA
SELEKSI PESERTA PERKEMAHAN WIRAKARYA DAERAH X DAN KEMAH BAKTI GUGUS
DEPAN PERGURUAN TINGGI KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2022

Nama Lengkap : L/P

Tempat tgl/lahir : Gol darah :
Jabatan di Pramuka :
NTA :
Alamat :
Telp :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
Penyakit yang pernah :
diderita
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Telp :
Pendidikan
SD : Tamat Tahun :
SMP : Tamat Tahun :
SMA : Tamat Tahun :
Perguruan Tinggi : Tamat Tahun :
Pendidikan Kepramukaan yang Pernah Diikuti
Tahun :
Tahun :
Tahun :

Yang membuat,
Peserta,

( )
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________
TTL : ______________________________________________________________
NTA : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SANGGUP untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Wirakarya Daerah X
dan Kemah Bakti Gugus Depan Perguruan Tinggi Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2022 dan
dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab menyatakan sebagai berikut :
1. Bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan serta ketentuan Negara Republik
Indonesia
2. Bersedia memenuhi AD/ART dan Undang-undang Gerakan Pramuka
3. Bersedia mengikuti kegiatan Perkemahan Wirakarya Daerah X dan Kemah Bakti Gugus
Depan Perguruan Tinggi Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2022
4. Bersedia mematuhi peraturan yang telah dibuat dan ditetapkan bersama.

Apabila saya tidak mentaati pernyataan ini saya sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan yang
berlaku. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Klaten, 2022
Yang menyatakan,

Rp. 10.000,-

(_________________________)
Lampiran III

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali, memberikan izin kepada :
Nama : ______________________________________________________________
Sekolah : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
Untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Wirakarya Daerah X dan Kemah Bakti Gugus Depan
Perguruan Tinggi Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2022, dan memberikan izin dalam kegiatan
yang diselenggarakan oleh Dewan Kerja.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Klaten, 2022
Orang tua / Wali,

Rp. 10.000,-

(_________________________)
Lampiran IV
SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________
Selaku Ka Mabigus / Ka Kwarran
Gudep/Kwarran : ________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________
________________________________________________________

Merekomendasikan sdr/i :
Nama : _______________________________________________________
Tempat.tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Jabatan di pramuka : _______________________________________________________
Untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Wirakarya Daerah X dan Kemah Bakti Gugus Depan
Perguruan Tinggi Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2022 dengan pertimbangan bahwa sdr/i di
atas memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi dan bila terpilih untuk mengikuti kegiatan
Perkemahan Wirakarya Daerah X dan Kemah Bakti Gugus Depan Perguruan Tinggi Kwartir Daerah
Jawa Tengah Tahun 2022 Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Klaten, 2022

(_________________________)
NTA.
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMBAYARAN IURAN GOTONG ROYONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________
TTL : ______________________________________________________________
NTA : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________

Dengan ini, bila saya dinyatakan LULUS dalam seleksi peserta PWD X dan KBGP Jateng 2022,
dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab menyatakan saya menyatakan SANGGUP untuk
melakukan pembayaran iuran gotong royong sebesar Rp 600.000,00 dalam pelaksanaan kegiatan
Perkemahan Wirakarya Daerah X dan Kemah Bakti Gugus Depan Perguruan Tinggi Kwartir Daerah
Jawa Tengah Tahun 2022

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Klaten, 2022
Yang menyatakan,

Rp. 10.000,-

(_________________________)