SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai wali dari:

Nama : _____________________________________________
Nomor Stambuk* : _____________________________________________
Kelas* : _____________________________________________
Kampus* : _____________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung

mulai tanggal _________________sampai_________________ guna persiapan menuju ke
kampus Pondok Modern Darussalam Gontor.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

__________,____ Juni 2020

Orang tua/wali

(____________________)
*) Tidak diisi oleh calon pelajar