Nama :______________________________________________
Tempat dan tanggal lahir :_______________________,_______________________
Umur : ______ tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
No KTP :_______________________________________________
No HP :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari proses pengurusan keberangkatan kerja ke
Jepang untuk program TG/SSW.
Sekiranya saya mengundurkan diri dari proses tersebut maka saya berkewajiban mengembalikan dana
sebesar 20 juta rupiah kepada LPK TENKA GLOBAL INDONESIA.
Nama :________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir :________________________________________________
Alamat :________________________________________________
Hubungan dengan pelamar :________________________________________________
No KTP :________________________________________________
No HP :________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.