Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :____________________________________________________
Tempat, tanggal lahir :____________________________________________________
NIK (No. KTP) :____________________________________________________
Alamat tinggal :____________________________________________________
No. HP :____________________________________________________

Adalah benar peserta pelatihan/sertifikasi

Judul Pelatihan/Sertifikasi :____________________________________________________


Tanggal Pelatihan/Sertifikasi :____________________________________________________

Dengan ini menyatakan dalam keadaan sehat jiwa dan raga, dan tidak menggunakan narkotika,
psikotropika, atau obat-obatan terlarang.

Jika terbukti sebaliknya maka saya siap diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, ___________________ Mengetahui,


Peserta Pelatihan

Materai 10.000

_____________________ _____________________

Anda mungkin juga menyukai