PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Gedung AL AMIN
Jl. Sultan Agung No. 12

BERITA ACARA OUTSTANDING PEMBIAYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________
Pemegang Polis : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Menyatakan bahwa sehubungan dengan terjadinya risiko yang diasuransikan maka dengan ini
mengajukan permintaan pembayaran klaim atas :
Nama : ___________________________________________________
NIlai Pembiayaan : ___________________________________________________
Tanggal Kejadian : ___________________________________________________
Akibat risiko : ___________________________________________________
Kronologis : ___________________________________________________
Masih memiliki kewajiban finansial atau outstanding pembiayaan terhutang dengan data sebagai
berikut :
Sisa Pokok Pembiayaan : ___________________________________________________
Tunggakan Margin : Rp. ___________________ (maksimal 3 bulan, jika ada)
Denda : Rp. ___________________ (jika ada)
Periode Pembiayaan : ______ Bulan,
Tanggal Awal :___-___-______ s/d ___-___-______
Angsuran Perbulan : ___________________________________________________

Demikian berita acara ini dibuat sesuai keadaan yang sebenarnya, sebagai dasar perhitungan pengajuan
klaim asuransi dan telah diketahui ahli waris yang bersangkutan.

Dinyatakan di __________________________
Pada Tanggal __________________________

Diketahui : Pemohon :
Ahli Waris Nasabah Pihak Bank

( ______________) ( ______________)
 PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN
Gedung AL AMIN
Jl. Sultan Agung No. 12

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________
No Telephone / HP : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Hubungan dengan Almarhum : _________________________________________________
Menerangkan bahwa:
Nama : _________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________

1. Telah meninggal dunia pada tanggal ___-___-_______ disebabkan oleh _________________________

2. Apabila Almarhum/ah meninggal akibat kecelakaan jelaskan kronologis kejadiannya _____________
______________________________________________________________________________________
3. Apabila Almarhum/ah meninggal akibat sakit, penyakit tersebut telah diderita sejak ___-___- _____
sampai dengan ___-___-_______.
4. Almarhum/ah pernah dirawat di Rumah Sakit _______________________________________________
dari tanggal ___-___-______ s/d ___-___-______ karena penyakit tersebut.

Adapun riwayat kesehatan Almarhum/ah dalam 2 (dua) tahun terakhir TIDAK PERNAH/PERNAH*
menderita penyakit (jika PERNAH mohon jelaskan) :

No Nama Penyakit Tahun Kejadian Dirawat Di RS Di Rumah Sakit

1. Ya / Tidak *
2. Ya / Tidak *
3. Ya / Tidak *
*) Coret yang tidak perlu

Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengurusan klaim asuransi.

___________,____-____-________
Yang membuat pernyataan,

( _____________________ )
Nama Lengkap