SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
________________________________________________________
NIK :
________________________________________________________
Tempat / Tgl Lahir:
________________________________________________________
Status :
________________________________________________________
Alamat :
________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (satu), dengan ini memberikan kuasa Kepada :
Nama :
________________________________________________________
NIK :
________________________________________________________
Tempat / Tgl Lahir:
________________________________________________________
Status :
________________________________________________________
Alamat :
________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-II (Dua)

Bahwa Pihak Ke-I (satu) akan bekerja ke Luar Negeri dengan Negara Tujuan
____________________ dengan masa Kontrak selama ________________ tahun. Apabila
selama masa Kontrak Pihak Ke - I (satu) mengalami Kecelakaan/ sakit / meninggal Dunia,
maka Pihak Ke-I (satu) akan menyerahkan dan memberikan hak dan kuasa kepada Pihak
Kedua untuk mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan dan
ketentuan yang berlaku dan menyatakan serta menunjuk Pihak Kedua sebagai Ahli waris
Pihak Pertama.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

_____________________________________________
Yang diberi Kuasa, yang memberi Kuasa
 ___________________________________
__________________________________

Mengetahui;
Kepala Desa/ Kelurahan

____________________________________