SURAT IJIN DAN SURAT KET STATUS TKI

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :________________________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir :________________________________________________________
Hubungan dengan CTKI :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________
:________________________________________________________

Adalah sebagai Orang Tua/Suami/Istri/Wali (*coret salah satu) dari :

Nama CTKI :________________________________________________________
Tempat/Tgl.Lahir :________________________________________________________
Status :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________
:________________________________________________________
PPTKIS :________________________________________________________
Pengguna :________________________________________________________

1. Menyatakan memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak/Kerabat (*coret salah satu) untuk

bekerja di luar negeri sebagai CTKI sektor Formal di Negara Malaysia sesuai dengan prosedur
yang berlaku serta perjanjian kontrak yang telah ditandatangani oleh pihak yang terkait.
2. Bahwasanya Suami/Istri dari Anak/Kerabat (*coret salah satu) kami yang disebut diatas saat ini
tidak bisa memberikan surat ijin karena.....................................................................................
maka kami sebagai Wali memberikan izin dan bertanggung jawab atas keberangkatan
Anak/Kerabat (*coret salah satu) untuk bekerja di luar negeri sebagai CTKI sektor Formal di
Negara Malaysia sesuai dengan prosedur yang berlaku serta perjanjian kontrak yang telah
ditandatangani oleh pihak yang terkait.

Demikian surat ini saya buat dan tanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Purworejo...........,..............................201
Mengetahui Menyetujui
Kepala Desa/Lurah............ Orang Tua/Wali/Suami/Istri *

MATRE
6000

(............................................) (...............................................)