SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Selaku Orang Tua/Wali/Suami/Istri dari seorang calon TKI :

Nama CTKI : ...............................................................................

Umur : ...............................................................................
Status : Belum kawin / Kawin
Alamat : ...............................................................................

Dengan ini memberikan IZIN kepada yang tersebut di atas untuk bekerja ke Luar Negeri
(Malaysia) selama kontrak kerja yang telah diperjanjikan yang akan ditempatkan oleh PT.
BINA KRIDATAMA LESTARI. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada pihak
lain yang mempermasalahkan keberangkatan yang bersangkutan di atas, termasuk dokumen,
jati diri dan status yang bersangkutan.

Demikianlah Surat Izin Keluarga ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui .............,........................, 2022

Kepala Desa/Lurah : Saya Yang memberi Izin,

Materai
1000

_______________________ _________________________

No. KTP :
Alamat

:*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KELUARGA CALON TKI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Selaku Orang Tua/ Wali/ Suami/ Istri dari seorang calon TKI :
Nama CTKI : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Status : Belum kawin / Kawin
Alamat : ...............................................................................
No. KTP : ...............................................................................

Yang akan bekerja ke Malaysia melalui PPTKIS PT. BINA KRIDATAMA LESTARI, dengan
ini menyatakan bahwa TKI a.n. :____________________________
Nomor Pasport : _______________________apabila :
a. Melanggar peraturan ketenagakerjaan di negara penempatan
b. Melanggar ketentuan perjanjian kerja
c. Melanggar ketentuan perjanjian penempatan
d. Melarikan diri dari majikan atau pergi tanpa ijin majikan.
e. Melakukan perbuatan yang diancam hukuman pidana di negara tujuan
penempatan.
f. Terlibat dalam kasus dadah/narkoba.
g. Ditimpa masalah di luar hubungan kerja.
adalah tanggung jawab sendiri, pemulangan ke daerah asal dengan biaya sendiri dan tidak
menuntut pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh tanggung jawab dan benar serta
berani angkat sumpah bila diperlukan.

Mengetahui : TKI Yang Bersangkutan ..............., ............................ 2022

Kepala Desa/Lurah Saya yang Membuat Pernyataan
Materai
10000
_________________ _______________________ ___________________________
NIP. (Orang tua/Wali/Suami/Istri*)

Catatan : 1. Terlampir Fotocopy/suart keterangan Kependudukan dari pemberi persetujuan.

2. Keluarga dan Calon TKI harus tercantum dalam satu kartu keluarga.
3. *) coret yang tidak perlu.