SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI PENGURUS KARANG TARUNA "____________"

GAMPONG ____________ KECAMATAN ____________ ACEH TIMUR
MASA BAKTI 2020-2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................

Nama Panggilan : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. Hp / WhatsApp : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
............................................................................
Menyatakan :
1) Bersedia menjadi Pengurus Karang Taruna "____________" Gampong ____________
Kecamatan ____________ Kabupaten Aceh Timur Masa Bakti 2020-2025;
2) Bersedia mematuhi AD/ART Organisasi serta mematuhi Undang-Undang dan
Peraturan-Peraturan lainnya;
3) Apabila dalam kurun waktu 6 (enam) bulan dan/atau selambat-lambatnya 1
(satu) tahun saya tidak dapat berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan
Organisasi, maka dengan penuh rasa tanggungjawab saya akan mengundurkan
diri dari Pengurus dengan dan/atau tanpa surat pernyataan khusus untuk itu;
dan
4) Apabila suatu saat saya melakukan hal-hal yang bertentangan dengan AD/ART
Organisasi serta Undang-Undang dan Peraturan-Peraturan lainnya, saya siap
menerima sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa

paksaan dari pihak manapun.

______________ , ____________ 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

......................................................