Lampiran II F 6

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
FORMULIR PERMOHONAN PKPA CHANNELING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

DATA PRIBADI
 Nama: ...................................................................................................................
 No. KTP: ...................................................Masa berlaku s/d....................................
 Tempat dan Tanggal Lahir: ...................................................................................................................
 Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
 Alamat Tinggal (Saat Ini): ...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Kab./Kota ...................................................Kode Pos................................................
 Alamat Tinggal (Sesuai KTP): ...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Kab./Kota: ...................................................Kode Pos................................................
 Telepon Rumah atau HP: ...................................................HP............................................................
 Agama: ...................................................................................................................
 Nama Gadis Ibu Kandung: ...................................................................................................................
 Pendidikan: SD SMP SMU Akademi S1 S2 S3
 Status Perkawinan: Menikah Belum Menikah Janda/Duda
 Jumlah Tanggungan: ...... orang (istri + anak)
 Status Rumah: Milik sendiri Milik Keluarga Kontrakan
Perusahaan Lainnya
 Lama Menempati: ...... Tahun

DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN

 Nama Perusahaan: ...................................................................................................................
 Nomor Pegawai: ...................................................................................................................
 Divisi/Bagian: ...................................................................................................................
 Pangkat/Jabatan: ...................................................................................................................
 Masa Kerja: ... Tahun ....Bulan
 Telp Kantor: ........................................................................ext......................................
 Penghasilan per bulan: ...................................................................................................................
 Biaya hidup per bulan: ...................................................................................................................

DATA SUAMI/ISTRI
 Nama: ...................................................................................................................
 Pekerjaan: ...................................................................................................................
 No. KTP: ...................................................Masa berlaku s/d....................................
 Tempat dan Tanggal Lahir: ...................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pembiayaan kepada Bank Syariah Mandiri melalui KOPSUPER
sebagai berikut:
 Jumlah Pembiayaan: ...................................................................................................................
 Jangka Waktu : ...................................................................................................................
 Tujuan Pembiayaan: ...................................................................................................................
 Kesanggupan mengangsur /bulan: ...................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
- Copy KTP (suami & isteri);
- Copy Kartu Keluarga;
- Foto copy Akte Nikah/Cerai;
- Asli surat keterangan penghasilan atau slip gaji terakhir;
- Foto copy NPWP
- Foto copy Id Card
- Dokumen jaminan berupa :
a. Surat kuasa anggota kepada Bendahara gaji (sesuai lampiran).
b. Surat Pernyataan kepada Bank (sesuai lampiran).

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Indramayu, 20...
Pemohon Rekomendasi
Ketua KOPSUPER

__________________ Wawan Darmawan