Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

ANGGOTA KELUARGA DALAM TANGGUNGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Rata-rata Penghasilan
per Bulan sebesar : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Nomor HP : .......................................................................

Orang Tua dari : .......................................................................


ID Pendaftaran : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya masih menanggung biaya hidup anggota
keluarga sebegai berikut:
1. …………………………… Status ………………………..
2. …………………………… Status ………………………..
3. ............................................ Status ......................................
4. ............................................ Status ......................................
5. ............................................ Status ......................................
6. ............................................ Status ......................................
7. dst.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi berupa pemberhentian status
kemahasiswaan anak saya dari UIN Sunan Ampel Surabaya.

............................., ....................................

..........................................................
(nama terang)

Keterangan:
ID Pendaftaran adalah nomor peserta SNBP atau SPANPTKIN atau SNBT atau UMPTKIN atau SPMB
Mandiri (sesuai Jalur seleksi saat diterima)

Anda mungkin juga menyukai