SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEMI

No. Pensiun : .........................................

Alamat : Sitimulyo RT. 05 / RW, 10

Bukti diri KTP : No. 3316054107370040

Karena usia lanjut dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya,
bulan ............................................ dan mendatangani bukti pembayaran yang bertalian kepada :

Nama : ...........................................

Pekerjaan : ...........................................

Alamat : ...........................................

Bukti diri KTP : ...........................................

Padangan, .....................................
Yang dikuasakan Yang Memberi Kuasa

....................................... .......................................

Diketahui RT.

.......................................