Nama : ...........................................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Hubungan : ...........................................................................................................................
Dan
Nama : ...........................................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
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Hubungan : ...........................................................................................................................
Bersama ini mengkuasakan jaminan kepada nama yang tersebut dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
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Hubungan : ...........................................................................................................................
Demikianlah Surat Kuasa Jaminan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, dan dibuat dan ditanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
Materai