Nama
: ...........................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................
No.KTP
: ...........................................................................................
Dengan ini saya mengizinkan anak saya untuk membuat paspor sebagai persyaratan untuk
pergi ke Malaysia untuk mengunjungi saya.
Adapun keterangan dari anak saya sebagai berikut:
Nama
: ...........................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................
NIP
: ...........................................................................................
Demikian surat izin yang saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya, apapum yang
terjado pada anak saya sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
---------------------------
Kepada Yth:
Kepala Kantor Imingrasi Bandung
Di
Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................................
Selaku ibu kandung menyakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan
pembuatan paspor RI untuk anak saya dengan identitas sebagai berikut :
Nama
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................................
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau di palsukan. Dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan
terhadap anak saya untuk berpergian ke luar negeri untuk mengunjungi saya dan keberangkatan
anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
_______,______________
(________________)