SURAT KETERANGAN SAKIT

No. : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................

Umur : ........................................................

Alamat : ........................................................

........................................................

Pekerjaan. : .........................................................

Memerlukan istirahat selama : ........... hari, karena sakit.

Dari tanggal ............................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

agar menjadi maklum.

Bandung , ..........................

Yang memeriksa