SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

2. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

3. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

4. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

5. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

6. Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

Menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Kami adalah ahli waris dari ……………………………………, pewaris menguasai sebidang tanah sesuai
dengan surat tanah/penguasaan tanah (fotokopi terlampir) yang berupa SHM / SHGB / PETOK D /
LETTER C / …………………… No. …………… Lokasi persil di …………………………
2. Kami tidak keberatan mendapat bantuan Program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS)
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan tidak keberatan persil tersebut
dimanfaatkan oleh ................................................
3. Tanah Persil tersebut diatas Tidak Dalam Sengketa dan Tidak Dikuasai/Digunakan Pihak Lain secara
sewa atau dalam bentuk hubungan perdata lainnya.
4. Apabila pernyataan ini tidak benar atau memberikan keterangan palsu, kami bersedia dituntut di
muka hakim secara pidana maupun perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, .............................................
Yang Menyatakan
1. ......................................................
2. ......................................................
3. ....................................................
4. ....................................................Materai
5. ......................................................
6. ......................................................

Saksi – saksi : (Tetangga kanan / kiri)

1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................

Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW