SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................................
No. Identitas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

2. Nama : ......................................................................................
No. Identitas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

3. Nama : ......................................................................................
No. Identitas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

4. Nama : ......................................................................................
No. Identitas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Dalam hal ini bertindak kedudukannya selaku keluarga inti Bapak/Ibu .....................................
pemilik rekening Tabungan Bank ………… Cabang …………… dengan no.
rekening ................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : ......................................................................................
No. Identitas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Untuk dan atas nama pemberi kuasa memindahkan dana dari rekening tersebut di atas sejumlah
Rp....................................(......................................................................................) ke rekening
Tabungan/Giro Bank cabang ............................. atas nama ................................................... dengan
no. rekening ................................... dikarenakan kondisi Bapak/Ibu ............................. sebagai
pemilik rekening tersebut di atas tidak bisa melaksanakan transaksi dengan
alasan .....................................

Kuasa ini dibuat dan diberikan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian
hari timbul gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun terhadap PT. Bank …………………..
atas pemindahbukuan dimaksud di atas, maka kami selaku keluarga inti
Bapak/Ibu ..................................., secara bersama-sama bertanggung jawab penuh dan
membebaskan PT. Bank ………….. dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa apapun dari
pihak manapun atas transaksi pemindahbukuan tersebut di atas.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya di .......................... pada hari ini ...............,
tanggal.........., bulan .................., tahun............ (....../........./............)

Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,

1. Pertama ......................
2. Kedua ......................
3. Ketiga ..................... (......................................)
4. Keempat ......................