SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : …………….…………………………
dengan di saksikan oleh :
1. Nama : …………………..…………..…………………………………………… Umur .................... Tahun
Pekerjaan : ……………………………...………………………………..………………......................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...

2. Nama : …………....……………………………………………………………… Umur .................... Tahun

Pekerjaan : ……………………………………..………………………………………………….........................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa :
……………………………………... …………………………………tempat tinggal yang terakhir di*)
…………………………………..…………………. …………………….………………………... pada tanggal
……………....………………....... telah meninggal dunia di *) ……………..………………….
…………………………. dari perkawinan mendiang dengan suami / istri**)………………..………………….
……………………….. telah dilahirkan ....…... orang anak yaitu :

1. …………………………………. pekerjaan ….....………………. alamat : ………………...…………………..…..

2. …………………………...…….. pekerjaan …….………………. alamat : ……..…...……………………………..
3. …………….………..………...... pekerjaan ………………….…. alamat : …………………………….…………..
4. ………………………...……….. pekerjaan ……………….……. alamat : …………………………………..….....
5. ……………...…..…………….... pekerjaan ……...…..…………. alamat : ……………………………………
6. …………………………...…….. pekerjaan ……...…..…………. alamat : …………………………………….…..
Bahwa anak tersebut yang masih hidup……………………………………… Orang.
Bahwa anak tersebut angka………………….......telah meninggal dunia di *)……………………………………...
…..
pada tanggal ……………………….….. dan ketika hidupnya tersebut angka ……… kawin dengan :
………………….
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan :……….……….……... orang anak, yaitu :

1. ………………..……..……… pekerjaan ………………………... alamat : ……………………………………....

2. ………………...……….…… pekerjaan ………………………... alamat : ……………………………………...…

Sedang tersebut angka ………………. tidak meninggalkan ahli Waris.

Demikian kami istri / suami **) dan ke ………………………………………… orang anak yang masih hidup
beserta………………………… cucu yang berasal dari anak ke ……….. yang telah meninggal dunia merupakan
ahli waris dari mendiang ……………..………… dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.

Para ahli waris tersebut …………………... , ……………………. 21

1. ……………....………………………… (1) ………………………….

2. ………………………....……………… (2) ………………………..
3. ………………………....……………… (3) ………………………….
4. …………………………..……..……… (4) ………………………..
5. ……………….………...……………… (5) ………………………….
6. ……………….………….……..……… (6) ………………………..

Saksi – Saksi

( …………………… .………..… ) ( …………..……………..………….. )

Nomor : …………………… tgl. …………….. Nomor : …………………. tgl. …………...

Dikuatkan oleh kami, Di saksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat : …………………… ….………………. Lurah / Kepala Desa : …………….
……….

( …….………………………………….……. ) ( ………………………………….…….. )
*) : Ditulis alamat dengan lengkap
**) : Coret yang tidak perlu

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris
Almarhum : .............................................................................
1.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
2.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
3.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
4.Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk keperluan kepengurusan penerimaan dan penandatanganan proses ganti kerugian pembayaran Rel Ganda
Kereta Api, tidak terkecuali melakukan Pelepasan Hak Atas Tanah terkait dengan Alas Hak berupa Sertipikat Hak
Milik / Letter C No. ........................................ Atas nama ............................................................................

Surat Kuasa ini dibuat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

......................................, .................................. 21

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ...................................... ..........................

2. ...................................... ..........................

( .............................................. ) 3. ...................................... ..........................

4. ...................................... ..........................

Mengetahui :

Nomor : ..................................................... Nomor : .....................................................

Camat : ..................................................... Kepala Desa : .....................................................

( ..............................................................) ( ..............................................................)
NIP.