KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

NOTA-DINAS

Kepada :………………………………………………………….
Dari :………………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………………..
Nomor :…………………………………………………..
Sifat :…………………………………………………………..
Lampiran :…………………………………………………………..
Hal :…………………………………………………………..

Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
 KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

SURAT PANGGILAN

Tempat,Tanggal,Bulan, dan
Tahun

Nomor :…………………..
Sifat :………………….. Yth …………………….
. ……………………
Lampiran :…………………..
Hal :Panggilan di –
Tempat
Dengan Ini diminta kedatangan Saudara di .……………………………………
Kantor……………………………………………Pada :

Hari :…………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………….
Pukul :…………………………………………………….
Tempat :…………………………………………………….
Menghadap

Nama :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………….
Untuk :…………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakandan menjadi perhatian sepenuhnya.

Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
 KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dalam tugas / pekerjaan sehari-hari antara lain :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan......................

Nomor...................Terhitung............................telah nyata menjalankan tugas
sebagai..............
di-................................................................................................
Demikian Surat Keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara , maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
 KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

SURAT UNDANGAN

Tempat,Tanggal,Bulan, dan
Tahun

Nomor :…………………..
Sifat :………………….. Yth …………………….
. ……………………
Lampiran :…………………..
Hal :Undangan di –
Tempat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
......................................................................:

Hari :…………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………….
Pukul :…………………………………………………….
Tempat :…………………………………………………….
Acara :……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Catatan:
1………...................
2…………………….
Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
 KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

SURAT KUASA

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. Jabatan

MEMBERI KUASA

Kepada

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Untuk:..........................................................................................................
.....................................................................................................................
...........................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat,Tanggal, Bulan, dan Tahun

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

NAMA JABATAN, KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat/NIP Pangkat/NIP
 KOP INSTANSI

SURAT PERJANJIAN

Nomor : ………………………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Pada hari, .………tanggal, ……bulan, dan ………

Tahun………………………………..

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1………………………………………………………………………
PIHAK KE I
2 …………………………………………………………………………………………………
PIHAK KE II
PASAL….
………………………………………………………………………………………………………
……………(isi perjanjian)
PASAL…..

………………………………………………………………………………………………………
……………………

PENUTUP

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak , pada hari
dan tranggal tersebut di atas.

PIHAK KE II PIHAK KE I

materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat/NIP Pangkat/NIP

Saksi-saksi:
1. ........................(tanda tangan)
2. ........................(tanda tangan)
3. dst ...................(tanda tangan)

*Coret yang tidak perlu

 KOP INSTANSI

SURAT IZIN……………………
NOMOR……………………….

TENTANG
…………………………………………..
…………………

Dasar : a. ………………..
b. ………………………………………………dan seterusnya

Memberikan Izin :
Kepada :

Nama : ……………………….

Jabatan : …………………………..

Alamat : ……………………………...

Untuk : 1. ………………………

2. ………………dan seterusnya

Ditetapkan di Buntok
Pada tanggal…………..

Kepala Instansi/Puskesmas
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH……………………
NOMOR……………………………

Nama : ………………………………….(yang memberikan perintah)

Jabatan : …………………

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama………………………………………………………
Jabatan……………………………………………………

2. Nama………………………………………………………
Untuk : Jabatan…………………………………………………….

1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………..dan seterusnya……….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di Buntok
Pada tanggal…………..
 Kepala Instansi/Puskesmas

KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ....................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas/Instansi

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : ....................................../ NIP.............

b. Pangkat/Golongan : ....................................../............
c. Jabatan : ...........................................

Maksud : ........................................................................
.....

Demikian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
SURAT BIASA
KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

Tempat,Tanggal,Bulan, dan
Tahun

Nomor :…………………..
Sifat :………………….. Yth …………………….
. ……………………
Lampiran :…………………..
Hal :………………….. di –
Tempat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS

Tembusan ,disampaikan kepada Yth:

1. ………………………………….
2. ………………………………….
INSTRUKSI
KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

INSTRUKSI
NOMOR……….TAHUN……
TENTANG
………………………………
Dalam rangka………………………………………., dengan ini memberi instruksi

Kepada :1.Nama /Jabatan Pegawai;

2.Nama /Jabatan Pegawai;
3.Nama /Jabatan Pegawai; dan seterusnya.
.

Untuk : ……………………………………………………….

PERTAMA : ……………………………………………………….

KEDUA : ……………………………………………………….

KETIGA : ……………………………………………………….

KEEMPAT : ……………………………………………………….

dan seterusnya.

Ditetapkan di Buntok
Pada tanggal……………………
Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
SURAT EDARAN
KOP INSTANSI

Alamat................
Website : ……………Email ……..

Yth. 1 . …………………………..
2 . ……………………………….
3 . dan seterusnya

SURAT EDARAN
NOMOR……….TAHUN……
TENTANG………………………

1. Latar Belakang
……………………………………………………….

2. Maksud dan Tujuan

……………………………………………………….

3. Ruang Lingkup
……………………………………………………….

4. Dasar
……………………………………………………….

5. Isi Edaran
……………………………………………………….
6. Penutup

Ditetapkan di Buntok
Pada tanggal……………………
Mengetahui

KEPALA INSTANSI/PUSKESMAS
Tembusan
1. ………………
2. ………………
3. ………………
 KOP INSTANSI
J

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN BARITO SELATAN
Nomor :

TENTANG

Menimbang : a.

b.

c.

Mengingat : 1.

2.

3.
Menetapkan
KESATU

KEDUA

KETIGA :

KEEMPAT :

KELIMA :

Ditetapkan di : Buntok
Pada Tanggal : 01 Januari 2023
 KEPALA INSTANSI/DINAS
KABUPATEN BARITO SELATAN

dr....................................
Pangkat/Gol
NIP. .......................................