SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini kami para ahli waris almarhum /
almarhumah.......................................................................... yaitu :

1. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

2. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

3. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

4. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

5. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

6. Nama : ..........................................................
NIK : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

Bahwa almarhum / almarhumah……………....................……...……….meninggalkan tanah warisan

berupa :
1. Sertipikat Hak Milik/ Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai Nomor :………….atas nama
:..........................................Seluas ................ m² yang terletak di Desa .............................., Kecamatan
.............................. Kabupaten ………………………….
2. Sertipikat Hak Milik/ Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai Nomor :………….atas nama
:..........................................Seluas ................ m² yang terletak di Desa .............................., Kecamatan
.............................. Kabupaten ………………………….
3. ………………………..

Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris disepakati diadakan pembagian hak atas tanah
tersebut dengan pembagian sebagai berikut :

No. ……
 No. SHM/ Luas Jenis Dibagikan kepada : Luas Bagian
HGB/HP Tanah
1. ............... ............ .................... 1) ................................................... …..….… m²
Sket Pembagian : 2) ................................................... …..….… m²

3
3) ................................................... …..….… m²
1 2
4 4) ................................................... …..….… m²

No. SHM/ Luas Jenis Dibagikan kepada : Luas Bagian

HGB/HP Tanah
2. ............... ............ .................... 1) ................................................... …..….… m²
Sket Pembagian : 2) ................ .............................. …..….… m²
.....

1
2

3. ………………

Bagi ahli waris yang tidak mendapatkan bagian warisan telah rela tidak mendapatkan bagian dan ikut
serta manandatangani surat pernyataan pembagian harta warisan ini.

Demikian Surat Pernyataan Pembagian Warisan ini kami buat dengan disaksikan 2 ( dua ) orang saksi
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang
berkeberatan atas pernyataan ini akan kami pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun
dihadapan Pejabat yang berwenang.

Dibuat di ........................., Tgl. ……….....................….

Saksi-Saksi : Para Ahli Waris :

1............................................. ( ................ ) 1. ……………………………………. ( ..................... )

2. ……………………………………. ( ..................... )
2……….........…………… ( ............... )
3. ……………………………………. ( Meterai )
Rp. 6000,-

4. ……………………………………. ( ..................... )

5. ……………………………………. ( ..................... )

6. ……………………………………. ( ..................... )

Mengetahui :

Nomor :………………………...
Tanggal : ………………………..
Kepala Desa .............................

( ......................................................... )