SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Ayah kandung kami Alm
................................................dan Ibu Kandung kami Almh................. yaitu :
1. N a m a : ................................................
Umur : .... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
2. N a m a : ................................................
Umur : ..... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
3. N a m a : ................................................
Umur : ..... Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami para Ahli Waris Alm. ............................dan Almh....................
menerangkan bahwa semasa hidup orang tua kami memiliki harta warisan berupa :
 Sebidang tanah Terletak
di......................................Desa/Kelurahan...........................Kecamatan...........................................Kabu
paten/Kota................................... Dengan ukuran : ..........,-M 2 (................................................ meter
persegi).
 Dengan ini menyatakan supaya nama kami ahli waris no urut ............ dan ........tidak perlu dicatatkan
dalam Pendaftaran hak waris atas bidang tanah tersebut pada sertipikat No. ..........
Desa/Kelurahan..............................................Kecamatan...............................................Kabupaten/
Kota................... tahun.......... tersebut. Cukup pencatatan ahli waris No urut ......... yaitu :
Nama : ................................................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun bujukan dari pihak
manapun dengan pikiran yang sehat dan waras. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka kami bersedia dituntut dan bertanggungjawab sepenuhnya menurut ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan pejabat yang turut serta membubuhkan tanda tangan pada surat ini.
..................., Tgl, .................... 2022
Yang membuat pernyataan, Nama yang akan dicatatkan

1. .............................. (.............................) ................................................

2. .............................. (.............................)
3. .............................. (................................)

Saksi – saksi :

1. .............................. (……………………)

2. .............................. (……………………)

Diketahui Oleh :
Kepala Desa ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(…………………..)