SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari ....................................... yang telah meninggal
dunia pada tanggal.................tahun ...........,terakhir bertempat tinggal di.......... Desa.................., Kecamatan .....................,
Kabupaten .............dan dikebumikan di .................. Desa/Kelurahan ................, Kecamatan .....................,
Kabupaten/Kota .............. semasa hidupnya Alm.........kawin dengan .......yang juga telah meninggal dunia pada
tanggal.................tahun ........... dan dikebumikan di ...................... Desa /Kelurahan................, Kecamatan .....................,
Kabupaten/Kota ............., dari hasil perkawinan tersebut telah lahir anak dan kini masih hidup , sehingga ahli warisnya
adalah sebagai berikut:

1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
3. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
4. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
5. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian kami ahli waris yang sah dari Almarhum ................................ dan Almarhumah ................................. dan tidak
ada lagi Ahli Waris yang lain selain kami.
......................tgl. ........ ..................... -

Saksi – Saksi :

1. .................................. (..............................)

2. .................................. (..............................)
Yang membuat pernyataan,

1......................................................( ………………………)

2. .................................................( ………………………… )

3. ................................................. .( ………………………… )

4......................................................(………………………….)

5......................................................(………………………….

DIBENARKAN OLEH : DIKETAHUI OLEH :

CAMAT ……………………. KEPALA DESA

........................................... ………………………