FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB, Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB,
bertempat di Kamar Jenazah RSU GMIM Bethesda Tomohon, telah dilakukan serah terima jenazah bertempat di Kamar Jenazah RSU GMIM Bethesda Tomohon, telah dilakukan serah terima jenazah
beridentitas : beridentitas :

Nama : ........................................................................................................ Nama : ........................................................................................................

Umur : ........................................................................................................ Umur : ........................................................................................................
Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................ Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................

Kepada yang beridentitas dibawah ini : Kepada yang beridentitas dibawah ini :
Nama : ............................................................................................................................... Nama : ...............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................... Umur : ...............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................... Alamat : ...............................................................................................................................
No Tlp : ............................................................................................................................... No Tlp : ...............................................................................................................................
No KTP : ............................................................................................................................... No KTP : ...............................................................................................................................

Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari
jenazah yang diserahkan jenazah yang diserahkan
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Tomohon, ..................................... Tomohon, .....................................

Yang menerima Yang menerima Yang
Yang
menyerahkan
menerima Yang menerima

(.....................................................)
(.....................................................) (.....................................................) (.....................................................)
Ttd & nama jelas (.....................................................)
Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas

Saksi Saksi Saksi Saksi

(.....................................................) (.....................................................) (.....................................................) (.....................................................)

Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas