KELENGKAPAN PASIEN PULANG KELENGKAPAN PASIEN PULANG

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

RUANGAN : RUANGAN :
NO FORMULIR ADA TIDAK NO FORMULIR ADA TIDAK
1 SEP 1 SEP
2 FC KTP 2 FC KTP
3 FC Kartu BPJS 3 FC Kartu BPJS
4 Surat Pernyataan 4 Surat Pernyataan
5 SK Masuk Rumah Sakit 5 SK Masuk Rumah Sakit
6 FC RM 10 6 FC RM 10
7 FC Laporan Tindakan 7 FC Laporan Tindakan
8 FC SKL (Surat Keterangan Lahir) 8 FC SKL (Surat Keterangan Lahir)
9 FC USG 9 FC USG
10 FC EKG 10 FC EKG
11 FC CTG 11 FC CTG
12 FC Expertisi Foto Thorax 12 FC Expertisi Foto Thorax
13 FC Konsul Medik 13 FC Konsul Medik
14 FC Pemeriksaan Laboratorium 14 FC Pemeriksaan Laboratorium
15 Rekening 15 Rekening
16 Formulir Obat 16 Formulir Obat

Petugas, Petugas,

(…………………………………) (…………………………………)