RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

SURAT PERNYATAAN MELENGKAPI BERKAS ADMINISTRASI

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama:................................................

selaku pasien / keluarga pasien / orang-tua pasien*) berikut :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Kelamin : L / P Umur : . . . . . . Thn . . . . . . Bln

No. Registrasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Rawat Inap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan benar :

1. Bahwa kepesertaan JKN pasien baru dinyatakan secara LISAN dan belum menunjukkan Kartu Peserta JKN
yang masih berlaku.

2. Bahwa kami akan segera membawa Kartu Peserta JKN dan memperlihatkan kepada petugas Rumah Sakit
untuk dilakukan pemeriksaan masa berlaku kartu tersebut.

3. Bahwa bila kami TIDAK BISA membawa dan memperlihatkan Kartu JKN dalam waktu 3 x 24 jam sejak
Tanggal Masuk Rumah Sakit atau Kartu JKN yang dibawa berstatus TIDAK BERLAKU, maka kami bersedia
untuk MENANGGUNG MEMBAYAR KESELURUHAN BIAYA PELAYANAN kepada pasien.

Mengetahui : Tomohon, . . . . . . . . . . . .

Petugas Ruangan, Yang menyatakan,

...................... ..........................

CATATAN : - BUAT DALAM 2 RANGKAP, UNTUK KANTOR BPJS RSB & LAMPIRAN REKAM MEDIK

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU

............ potong disini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

SURAT PERNYATAAN MELENGKAPI BERKAS ADMINISTRASI

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama:................................................

selaku pasien / keluarga pasien / orang-tua pasien*) berikut :

N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Kelamin : L / P Umur : . . . . . . Thn . . . . . . Bln

No. Registrasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Rawat Inap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan benar :

1. Bahwa kepesertaan JKN pasien baru dinyatakan secara LISAN dan belum menunjukkan Kartu Peserta JKN
yang masih berlaku.

2. Bahwa kami akan segera membawa Kartu Peserta JKN dan memperlihatkan kepada petugas Rumah Sakit
untuk dilakukan pemeriksaan masa berlaku kartu tersebut.

3. Bahwa bila kami TIDAK BISA membawa dan memperlihatkan Kartu JKN dalam waktu 3 x 24 jam sejak
Tanggal Masuk Rumah Sakit atau Kartu JKN yang dibawa berstatus TIDAK BERLAKU, maka kami bersedia
untuk MENANGGUNG MEMBAYAR KESELURUHAN BIAYA PELAYANAN kepada pasien.

Mengetahui : Tomohon, . . . . . . . . . . . .

Petugas Ruangan, Yang menyatakan,

...................... ..........................

CATATAN : - BUAT DALAM 2 RANGKAP, UNTUK KANTOR BPJS RSB & LAMPIRAN REKAM MEDIK
- *) : CORET YANG TIDAK PERLU