Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas ................... menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................
Umur : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
......................................................................................
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan Istirahat selama ( ........ ) hari,
Dari tanggal ..................... s/d tanggal ................................... 2021
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Kota,............................. 2021
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas ................ menerangkan bahwa :
Nama :....................................................................................
Umur :....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
Pekerjaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
......................................................................................
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan Istirahat selama .....( ) hari,
Dari tanggal .............................................s/d tanggal.............................................................
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Kota,..............................2021
Dokter Pemeriksa