Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor: .......... / PKMW /............. / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas ................... menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................
Umur : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................
......................................................................................
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan Istirahat selama ( ........ ) hari,
Dari tanggal ..................... s/d tanggal ................................... 2021
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Kota,............................. 2021
Dokter Pemeriksa

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor................/ PKMW /............../ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas ................ menerangkan bahwa :

Nama :....................................................................................
Umur :....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan*)
Pekerjaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
......................................................................................
Memang benar dalam keadaan sakit dan perlu diberikan Istirahat selama .....( ) hari,
Dari tanggal .............................................s/d tanggal.............................................................
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota,..............................2021
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai