IDENTITAS PASIEN

(Label rawat inap )

FORMULIR PERSETUJUAN TITIP KELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................ Umur :.............Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan

No. Identitas...................................................................(KTP, SIM, KK)
Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................
..................................................................Telp ........................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dirawat dikelas perawatan .................................. kelas..........,
dengan alasan ruang perawatan kelas....................sesuai hak penuh sampai dengan waktu yang tidak bisa di tentukan.

Nama : ................................................................ Umur :.............Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan

Alamat : ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Dirawat di : Kamar : ....................................................Kelas : .......................................................................
No. RM :

Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/Suami/Istri/Anak/ Ayah/Ibu/Lain-lain : ............................................

Saya memahami informasi tersebut sebagaimana telah dijelaskan.

Bekasi, .......................................... Pkl .........

Yang menyatakan* Petugas Pendaftaran

(.............................................) (.............................................)
Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD
RSKH-J/FO/05-011/2022-00