Surat Pernyataan Pasien Umum

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama Peserta : ………………………………………………………………

No. Peserta : ………………………………………………………………

Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………

Tgl Masuk Perawatan : ………………………………………………………………

Menyatakan Dengan Sesungguhnya :

Menyadari dan mengetahui bahwa manfaat Asuransi BPJS mempunyai ketentuan /

prosedur yang mesti di patuhi. Oleh karena saya tidak mengikuti prosedur BPJS maka
saya bersedia dilayani sebagai pasien umum.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, ……………………………

(………………………………….)
Nama Pasien / Keluarga