SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat
:
Jabatan
:
Adalah karyawan Rumah Sakit Islam Namira menyatakan berjanji dengan
mengangkat sumpah akan merahasiakan segala hal tentang informasi
medis/kesehatan pasien Rumah Sakit Islam Namira yang tertulis di dalam berkas
rekam medis pasien yang saya kelola.
Janji kerahasiaan ini akan tetap saya pegang baik selama saya masih bekerja
di Rumah Sakit Islam Namira, maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Pancor,..................................
Saya yang berjanji,

(......................................)

Saksi :

(......................................)

(......................................)

LAFAL SUMPAH/ JANJI KARYAWAN

Demi Allah saya bersumpah, bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu hal
tentang informasi medis/kesehatan pasien yang tertulis dalam berkas rekam medis
pasien yang saya kelola.
Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di Rumah Sakit
Islam Namira maupun setelah saya berhenti atau keluar dari Rumah Sakit Islam
Namira.

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH KARYAWAN

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Pada hari ini ....................tanggal ......................... tahun 2016, saya Direktur Rumah
Sakit Islam Namira, telah mengambil sumpah para karyawan Rumah Sakit Islam
Namira untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang
tertulis dalam berkas rekam medis pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara islam dan dihadiri oleh beberapa orang
saksi.
Pancor, ..............................
Direktur Rumah Sakit Islam Namira,

(......................................)

Saksi :

(......................................)

(......................................)

(......................................)