Jl. Nusantara No.18 Makale Tel +62423 24058 rsfatmkl@gmail.

com
Tana Toraja 91811 - Indonesia Fax +62423 22627

BULAN :

FORMULIR CHEKLIST MONITORING STANDAR KODE DIAGNOSIS, KODE TINDAKAN,

DEFINISI , SIMBOL DAN SINGKATAN

NO RM : NO RM : NO RM : NO RM :
NO. KOMPONEN ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI

1. BEBAS SINGKATAN TAK TERSTANDAR

2. BEBAS SIMBOL TAK TERSTANDAR

3. KODE DIAGNOSA SESUAI DENGAN ICD-10 CM

4. KODE TINDAKAN SESUAI DENGAN ICD-9 CM

5. BEBAS DEFINISI TAK TERSTANDAR

PETUGAS RM

(____________)