KOMUNITAS

ALL PCX REVOLUTION JABAR ( APRJ )

Sekertariat Raja Desa RT.04 RW.16 Desa Cipaku Kec. Paseh Kab. Bandung

FORMULIR REGISTRASI
1 NAMA : ……………………………………………………………………………………………………..

2 NOMOR IDENTITAS KTP : ……………………………………………………………………………………………………..

3 TEMPAT,TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………..

4 JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………………………..

5 ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

6 STATUS : ……………………………………………………………………………………………………..

7 NOMOR TELEPON : ……………………………………………………………………………………………………..

8 NOMOR POLISI : ……………………………………………………………………………………………………..

9 NOMOR SIM : ……………………………………………………………………………………………………..

10 MOTIVASI BERGABUNG : ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bermaksud bergabung untuk mendaftar sebagai member
komunitas ALL PCX REVOLUTION JABAR dan bersedia untuk Mengikuti aturan dan tata tertib yang
ada di c ALL PCX REVOLUTION JABAR .

Bandung,……………………………………

Calon Anggota Pengurus

………………………………………… Aditya

Note :

BIAYA REGISTRASI : Rp. 25.000,- NOMOR

IURAN BULAN : Rp. 40.000,- REGISTRASI :
BIAYA LAINYA : Rp. 150.000,- (Kaos Official + Sticker )