No.

Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01
MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :
Revisi :0

NEW OPEN OUTLET PERUBAHAN

CUST ID REGION AREA SITE RAYON

GROUP YA TIDAK Dalam Kota (DK) Luar Kota (LK) Luar Pulau (LP)

1 IDENTITAS (SESUAI NPWP DAN ATAU KTP )

• NAMA PELANGGAN : ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… ..
……………………………………………………………………………………………………………… .
ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………… .

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : ………………………………………………… /……………………………………………………… .….

KOTA / PROPINSI : ………………………………………………… /……………………………………………………… .….

KODE POS : ………………………… beri tanda silang sesuai status pelanggan

NO. NPWP / STATUS : …………………………………………………………………… / PKP BUKAN PKP
NO. SPPKP :
………………………………………………………………………………………… / WAPU BUKAN WAPU
NO. KTP : ……………………………………………………………………
wajib diisi jika tidak memiliki NPWP (Copy KTP dilampirkan)

2 INFORMASI ALAMAT PENGIRIMAN

NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………… .
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………… .

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : ………………………… /……………………………………… KODE POS : ……………………… ...…

KOTA / PROPINSI : ………………………………………………… /……………………………………………………… .…..

3 INFORMASI ALAMAT PENAGIHAN

• ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………… .

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : ………………………… /……………………………………… KODE POS : ……………………… ...…

KOTA / PROPINSI : ………………………………………………… /……………………………………………………… .…..

4 STATUS GEDUNG : MILIK SENDIRI SEWA

5 DATA PENGENAL PELANGGAN

• NAMA PEMILIK : ………………………………………… .. Pemohon ( Tanda tangan dan Stempel),

• PENANGGUNG JAWAB /
PERSONIL YANG DAPAT DI HUBUNGI :
• TELEPON / FAXIMILE
• HAND PHONE
• EMAIL
………………………………………… ..
: …………………………… …………………………
/
: ………………………………………… ..
: ………………………………………… ..

A. KEUANGAN Tanda tangan (2x)

• NAMA :
……………………………………………………………………………………… 1 2
• NO. IDENTITAS :
………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

B. PEMESANAN Tanda tangan (2x)

• NAMA :
……………………………………………………………………………………… 1 2
• NO. IDENTITAS :
………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

7 CARA PEMBAYARAN :

CASH
 No. Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01
MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :
Revisi :0
TRANSFER BANK : 1. ………………… .. NO. REK :…………………………… ATAS NAMA : …………………………… .
2. ………………….. NO. REK :…………………………… ATAS NAMA : …………………………… .
GIRO BANK : 1. ………………… ..
2. …………………..

8 IJIN SARANA, DATA PENANGGUNG JAWAB (TENAGA KESEHATAN) SARANA dan SPESIMEN : (disesuaikan dengan perijinannya )

A. NOMOR & Expired……………………………………………………………………

IJIN SARANA : .. ED : ………………
B. DATA PENANGGUNG JAWAB UTAMA (APOTEKER, TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN, DOKTER,...) Tanda tangan (2x)
• NAMA :
……………………………………………………………………………………… 1 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………… .. ED : ………………
• NO.KTP :
………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

C. ASISTEN APOTEKER / APOTEKER PENDAMPING ADA TIDAK Tanda tangan (2x)

• NAMA :
……………………………………………………………………………………… 1 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………… .. ED : ………………
• NO.KTP :
………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

9 LAMPIRAN FOTOKOPI DOKUMEN (BERI LINGKARAN SESUAI DATA YANG DIBERIKAN)

A. NPWP ADA TIDAK E. IJIN SARANA KESEHATAN :

B. SPPKP ADA TIDAK • PBF / PAK ADA TIDAK • PUSKESMAS ADA TIDAK
C. KTP ADA TIDAK • APOTEK ADA TIDAK • DINKES ADA TIDAK
D. SURAT IJIN TENAGA KESEHATAN ADA TIDAK • RS / IFRS ADA TIDAK • TOB / TOKO ALKES ADA TIDAK
SIPA, SIPTTK, SIP, STR : ……………………… . • KLINIK ADA TIDAK • LAINNYA………… ADA TIDAK
………………………………………… . F. SERTIFIKAT CDOB (PBF) ADA TIDAK

10 DIISI OLEH MBS

• CHANNEL : • RAYON SALESMAN : Farma ID :

• CUSTOMER GROUP : CPO ID :

• SUB CUSTOMER GROUP : MDD ID :

• BISNIS KATEGORI : GROSIR RETAIL • RAYON EKSPEDISI : …………….……………………

• TYPE CUST : SWASTA PEMERINTAH • RAYON INKASO : …………….……………………
• KLASIFIKASI : A B C D • RAYON COLECTOR : …………….……………………
• PAYMENT TERMIN :

• KODE FAKTUR PAJAK : 01 02 03

Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.

DIAJUKAN OLEH : MENGETAHUI :

SALESMAN SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………… .. …………………………………………………… .

VERIFIKASI OLEH : MENYETUJUI :

APOTEKER KSA KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

………………………………………………… . ………………………………………………… . ………………………………………………… .