FORMULIR PENGAJUAN OUTLET BARU (NOO)

KODE PELANGGAN :
(diisi dengan kode pelanggan MBS setelah terdaftar di sistem)
IDENTITAS (SESUAI NPWP DAN ATAU KTP )
• NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………
RT : ……………… RW : ………………..
KELURAHAN / KECAMATAN : ……………………………………………….. / ….…………………………………………………….
KOTA / PROPINSI : ……………………………………………….. / ….…………………………………………………….
KODE POS : ………………………… beri tanda silang sesuai status pelanggan

NO. NPWP / STATUS : …………………………………………………………………… / PKP BUKAN PKP

NO. SPPKP :
……………………………………………………………………………………………………………
NO. KTP : ……………………………………………………………………
wajib diisi jika tidak memiliki NPWP (Coppy KTP dilampirkan)

INFORMASI ALAMAT PENGIRIMAN

• NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………… RW : ………………..
KELURAHAN / KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………
KOTA / PROPINSI : ……………………………………………….. / ….…………………………………………………….
KODE POS : …………………………

• ALAMAT (TAGIH) : ……………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………

KOTA / PROPINSI : ……………………………………………….. / ….…………………………………………………….
KODE POS : …………………………

DATA PENGENAL PELANGGAN

• NAMA PEMILIK : …………………………………………………………….. Pemohon ( Tanda tangan dan Stempel),

• PENANGGUNG JAWAB /
PERSONIL YANG DAPAT DI HUBUNGI : …………………………………………..
• TELEPON / FAXIMILE : ……………………………… /
………………………………
• HAND PHONE :
……………………………………………………………………………………………………………
• EMAIL :
……………………………………………………………………………………………………………
• TANGGAL DIBUAT ……………………………………………………………………………………………………………
:

PENGURUS & PENANGGUNG JAWAB

KEUANGAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

PEMESANAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

CARA PEMBAYARAN :

CASH

TRANSFER BANK : 1. ………………….. NO. REK ……………………………

: ATAS NAMA : …………………………….
2. ………………….. NO. REK ……………………………
: ATAS NAMA : …………………………….
GIRO BANK : 1. …………………..

-TaxMBS-NOO
2. …………………..

-TaxMBS-NOO
IJIN SARANA & DATA APOTEKER (APOTEKER PENANGGUNG JAWAB , APOTEKER PENDAMPING DAN ASISTEN APOTEKER)

• NOMOR & Expired IJIN SARANA :

…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
APA / APJ Tanda tangan (2x)
• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NOMOR & MASA BERLAKU SIPA :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

APT PENDAMPING Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NOMOR & MASA BERLAKU SIPA :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

ASS. APOTEKER Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NOMOR & MASA BERLAKU SIPTTK :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

DIISI OLEH MBS

• CUSTOMER CHAIN : ……………………… • DIVISI : Farma MDD CPO

• CUSTOMER GROUP : ……………………… • RAYON SALESMAN : Farma MDD CPO
• CUSTOMER MARKET : ……………………… • …………………………………………………………………………………………………
RAYON EKSPEDISI :

• RAYON INKASO : ……………………… PAYMENT TERMIN :

• …………………………………………………………………………………………………

• RAYON COLECTOR : ……………………… • KODE FAKTUR PAJAK : 01 02 03

• KLASIFIKASI : ………………………

Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.

DIAJUKAN OLEH : MENGETAHUI :

SALESMAN SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………….. …………………………………………………….

VERIFIKASI OLEH : MENYETUJUI :

APOTEKER KSA KEPALA CABANG
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….

-TaxMBS-NOO
 No. Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01

MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :

Revisi :0

NEW OPEN OUTLET PERUBAHAN

CUST ID REGION AREA SITE RAYON

GROUP YA TIDAK Dalam Kota (DK) Luar Kota (LK) Luar Pulau (LP)

1 IDENTITAS (SESUAI NPWP DAN ATAU KTP )

• NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………………………………/……………………………………………………….….

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….….

KODE POS : ………………………… beri tanda silang sesuai status pelanggan

NO. NPWP / STATUS : …………………………………………………………………… / PKP BUKAN PKP

NO. SPPKP : /
……………………………………………………………………………………………………………
WAPU BUKAN WAPU
NO. KTP : ……………………………………………………………………
wajib diisi jika tidak memiliki NPWP (Copy KTP dilampirkan)

2 INFORMASI ALAMAT PENGIRIMAN

NAMA PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………/……………………………………… KODE POS : ………………………...…

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….…..

3 INFORMASI ALAMAT PENAGIHAN

• ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………….

RT : ……………… RW : ………………..

KELURAHAN / KECAMATAN : …………………………/……………………………………… KODE POS : ………………………...…

KOTA / PROPINSI : …………………………………………………/……………………………………………………….…..

4 STATUS GEDUNG : MILIK SENDIRI SEWA

5 DATA PENGENAL PELANGGAN

• NAMA PEMILIK : ………………………………………….. Pemohon ( Tanda tangan dan Stempel),

• PENANGGUNG JAWAB /
PERSONIL YANG DAPAT DI HUBUNGI :
• TELEPON / FAXIMILE
• HAND PHONE
• EMAIL
…………………………………………..
: …………………………… ………………………………
/
: …………………………………………..
: …………………………………………..

A. KEUANGAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

B. PEMESANAN Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• NO. IDENTITAS :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………
 No. Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01

MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :

Revisi :0
7 CARA PEMBAYARAN :

CASH

TRANSFER BANK : 1. ………………….. NO. REK :…………………………… ATAS NAMA : …………………………….

2. ………………….. NO. REK :…………………………… ATAS NAMA : …………………………….
GIRO BANK : 1. …………………..
2. …………………..

8 IJIN SARANA, DATA PENANGGUNG JAWAB (TENAGA KESEHATAN) SARANA dan SPESIMEN : (disesuaikan dengan perijinannya )

A. NOMOR & Expired IJIN SARANA :

…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
B. DATA PENANGGUNG JAWAB UTAMA (APOTEKER, TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN, DOKTER,...) Tanda tangan (2x)
• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

C. ASISTEN APOTEKER / APOTEKER PENDAMPING ADA TIDAK Tanda tangan (2x)

• NAMA : 1
…………………………………………………………………………………………………………… 2
• No. & MASA BERLAKU IJIN :
…………………………………………………………………….. ED : ……………………………………………
• NO.KTP :
……………………………………………………………………………………………………………
• ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
• NO. HP & EMAIL : No. Hp : …………………….. Email : …………………

9 LAMPIRAN FOTOKOPI DOKUMEN (BERI LINGKARAN SESUAI DATA YANG DIBERIKAN)

A. NPWP ADA TIDAK E. IJIN SARANA KESEHATAN :

B. SPPKP ADA TIDAK • PBF / PAK ADA TIDAK • PUSKESMAS ADA TIDAK
C. KTP ADA TIDAK • APOTEK ADA TIDAK • DINKES ADA TIDAK
D. SURAT IJIN TENAGA KESEHATAN ADA TIDAK • RS / IFRS ADA TIDAK • TOB / TOKO ALKES ADA TIDAK
SIPA, SIPTTK, SIP, STR : ………………………. • KLINIK ADA TIDAK • LAINNYA………… ADA TIDAK
…………………………………………. F. SERTIFIKAT CDOB (PBF) ADA TIDAK

10 DIISI OLEH MBS

• CHANNEL : • RAYON SALESMAN : Farma ID :

• CUSTOMER GROUP : CPO ID :

• SUB CUSTOMER GROUP : MDD ID :

• BISNIS KATEGORI : GROSIR RETAIL • RAYON EKSPEDISI : …………….……………………

• TYPE CUST : SWASTA PEMERINTAH • RAYON INKASO : …………….……………………

• KLASIFIKASI : A B C D • RAYON COLECTOR : …………….……………………

• PAYMENT TERMIN :

• KODE FAKTUR PAJAK : 01 02 03

Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.

DIAJUKAN OLEH : MENGETAHUI :

SALESMAN SUPERVISOR
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………….. …………………………………………………….

VERIFIKASI OLEH : MENYETUJUI :

APOTEKER KSA KEPALA CABANG
 No. Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01

MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :

Revisi :0
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

…………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….