FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PASUKAN PENGIBAR BENDERA

(PASKIBRA)

Diisi menggunakan huruf kafital dan tinta hitam

Nomor U rut : [P A] [PI] [ ]

(Diisi petugas)

IDENTITAS DIRI

Nama Le ngkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan T anggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………… Gol. Darah : ………………………………………

Tinggi adan : ………………………………………………… erat adan : ………………………………………

Email (wajib diisi) : ………………………………………………………… HP : ………………………………………

Alamat #umah : ………………………………………………………………………………………………………………………

#T. …………….… #$. No. Kode Po&. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Ka(. ……………………………………………

Alamat Ko& ) A&rama : ………………………………………………………………………………………………………………………

#T. …………….… #$. No. Kode Po&. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Ka(. ……………………………………………

JENJANG NAMA S EKOLAH TEMPAT TAHUN T AMAT

Pendidikan Umum *D
*+P

NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

Organi&a&i yang pernah

diikuti

NAMA P ELATIHAN TINGKAT TAHUN

Pelatihan yang pernah

diikuti

NAMA LOMBA HASIL / PRESTASI TAHUN

Lom(a yang pernah diikuti

Nama L engkap Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTITAS ORANG
TUA
Nama Le ngkap I(u : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pekeraan Ay ah : ………………………………………………………………………………………………………………………

: Tempat ekera : …………………………………………………………………………………

Pekeraan Ay ah : ………………………………………………………………………………………………………………………

: Tempat ekera : …………………………………………………………………………………

Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………………………

#T. …………….… #$. No. Kode Po&. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Ka(. ……………………………………………

No. Tel p ) HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMASI PENDUKUNG

1) 2) 
Pakaian *aat Tuga& : eril(a( ) Tidak eril(a(
Nomor *e patu........................................................................................2)
Ukuran Ka o&.............................................................................................. 2)
Ukuran / elana ) T arining.......................................................................2)
Lingkar Ke pala......................................................................................../m
Penyakit *er u& yang Pernag D derita :
………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMASI KONTAK

Orang yang pertama kali haru& dihu(ungi apa(ila teradi &uatu kega0atan ) mu&i(ah :
Nama Le ngkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

*tatu& H u(ungan K eluarga : ………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

#T. …………….… #$. No. Kode Po&. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Ka(. ……………………………………………

No. Tel p ) HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

PERNYATAAN

Data yang &aya i&i&kan di ata& adalah (enar adanya dan dapat dipertanggung a0a(kan.

+engetahui ) +enyetuui : Garut1............................ 2345

Orang Tua ) $ali pe&erta 6ang mem(uat pernyataan1
didik1

…………………………………………… ..
…………………………………………… ..