SURAT IZIN KELUARGA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Selaku Orang tua/wali/suami/istri dari :

Nama calon TKI : ……………………………………………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………………………………………

Tempat. tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
Negara tujuan : …………………………………………………………................
PPTKIS : …………………………………………………………………....

Memberikan izin kepada yang tersebut di atasuntuk bekerja ke luar negeri.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenernya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palas, …………………..
Yang diberi izin Yang memberi izin

Mengetahui
(…………………..) (…………………….)

(…………………………)