Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

PENGURUS PARTAI BERKARYA


DPD KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan )

Alamat
:
.

.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.

Jabatan
BANYUASIN

: .............................DPD KABUPATEN MUSI


PARTAI BERKARYA

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Indralaya,--------,------ 2016
Yang
Menyatakan,

Materai 600

---------------------------------------

TEMPEL FOTO
COPY KTP

) coret yang tidak perlu.

YANG TELAH
DILEGALISIR

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
DPC KECAMATAN.....
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan )

Alamat
:
.

.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.

Jabatan
: .. DPC KECAMATAN ..
.
PARTAI BERKARYA
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016
Yang
Menyatakan,

Materai 600

---------------------------------------

TEMPEL FOTO
COPY KTP

) coret yang tidak perlu.

YANG TELAH
DILEGALISIR

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
PR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN.
.
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan )

Alamat
:
.

.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.

Jabatan
: .. PR DESA/KELURAHAN
.....
PARTAI BERKARYA
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016

Yang
Menyatakan,
Materai 6000

________________________________
Nama dan Tanda Tangan

TEMPEL FOTO
COPY KTP

) coret yang tidak perlu.

YANG TELAH
DILEGALISIR

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
PAR RT/RW
DESA/KELURAHAN. KECAMATAN ..
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan )

Alamat
:
.

.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.

Jabatan
..

: .. PAR RT/RW ...


PARTAI BERKARYA

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016
Yang
Menyatakan,
Materai 6000

________________________________
Nama dan Tanda Tangan

TEMPEL FOTO
COPY KTP

) coret yang tidak perlu.

YANG TELAH
DILEGALISIR

Anda mungkin juga menyukai