: Laki-Laki / Perempuan )
Alamat
:
.
.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.
Jabatan
BANYUASIN
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Indralaya,--------,------ 2016
Yang
Menyatakan,
Materai 600
---------------------------------------
TEMPEL FOTO
COPY KTP
YANG TELAH
DILEGALISIR
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
DPC KECAMATAN.....
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan )
Alamat
:
.
.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.
Jabatan
: .. DPC KECAMATAN ..
.
PARTAI BERKARYA
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016
Yang
Menyatakan,
Materai 600
---------------------------------------
TEMPEL FOTO
COPY KTP
YANG TELAH
DILEGALISIR
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
PR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN.
.
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan )
Alamat
:
.
.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.
Jabatan
: .. PR DESA/KELURAHAN
.....
PARTAI BERKARYA
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016
Yang
Menyatakan,
Materai 6000
________________________________
Nama dan Tanda Tangan
TEMPEL FOTO
COPY KTP
YANG TELAH
DILEGALISIR
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS PARTAI BERKARYA
PAR RT/RW
DESA/KELURAHAN. KECAMATAN ..
KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan )
Alamat
:
.
.
(sesuai alamat KTP dan dilampirkan Copy KTP nya yang telah
dilegalisir)
Nomor Telp/HP
:
.
Jabatan
..
Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai anggota dan pengurus PARTAI
BERKARYA dan tidak menjadi anggota dan pengurus partai politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
--------------,--------,-----2016
Yang
Menyatakan,
Materai 6000
________________________________
Nama dan Tanda Tangan
TEMPEL FOTO
COPY KTP
YANG TELAH
DILEGALISIR