BERITA ACARA

MUSYAWARAH DUSUN KERAJAN

DESA TELUKJAYA

Berkaitan dengan rencana dan pelaksanaan Pembangunan di Dusun Kerajan Desa Telukjaya
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Selasa, 28 September 2021

Waktu : Pukul 19.00 WIB s/d selesai
Tempat : Halaman Rumah Kepala Dusun Kerajan

Telah diselenggarakan Musyawarah Dusun Kerajan Tentang Perencanaan Pembangunan Desa

Telukjaya yang dihadiri oleh wakil-wakil dari kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain
yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir (Terlampir)

Materi atau topik yang di bahas dalam forum ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat adalah :

A. Materi
- .....................................................................................................................................
- .....................................................................................................................................
- .....................................................................................................................................
- .....................................................................................................................................

B. Unsur pimpinan rapat dan narasumber

- Pimpinan Rapat :........................................ dari ...............................................
- Sekertaris :........................................ dari ...............................................
- Narasumber :1. .................................... dari ...............................................
2. ................................... dari ...............................................
3. .................................... dari................................................
4 ..................................... dari ...............................................
5 ..................................... dari................................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi /topik di atas,selanjutnya seluruh
Peserta rapat memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketepatan menjadi
keputusan dari musyawarah, sebagaimana yang tercantum dalam Draft Usulan Pembangunan Desa
Telukjaya (Terlampir)
 Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipertanggung jawabkan sebagai mana mestinya.

Telukjaya, ....................... 2021

Pemimpin Rapat Notulis

....................................... ....................................

Kepala Dusun .....................................

.....................................

Mengetahui/Menyetujui:
Wakil Dari Peserta Musyawarah Dusun

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ............................................ ....................................... .............................................

2. ............................................ ....................................... .............................................

3. ............................................ ....................................... .............................................

4. ............................................ ....................................... .............................................

5. ............................................ ....................................... .............................................

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DUSUN

Dusun : ..........................................
Hari/Tanggal : ..........................................
Tempat : ..........................................

no Nama L/P Alamat Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Kepala Dusun .....................................

.....................................