PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN PAKISJAYA
PEMERINTAH DESA TELUKJAYA
JL.Raya Pakisjaya Dsn Baru I Rt.007/003 Desa. Telukjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355.
Email : telukjayadesa@gmail.com

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 470 / 241 / DS

Kepala Desa Telukjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ATIH
Nik : 3215125304750001
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 13-04-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun Kerajan Rt/Rw 002/001 Desa Telukjaya
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.

Sehubungan dengan adanya salah penulisan Data Nama Orang tua yang bersangkutan, maka
dijelaskan bahwa Nama Orang tua yang bersangkutan yang sebenar - benarnya adalah NITI
sebagaimana yang tertera pada E-KTP.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar yang berwenang menjadi
tahu adanya.
Telukjaya, 27 Mei 2021